Ereignisbericht lesen |
HypovolĂ€mie vor Narkoseeinleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Ălterer Patient mit Eingriff an oberer ExtremitĂ€t. Wurde bereits am Vortag abgesetzt. Der verwirrte Patient kommt mit einer paravenös tropfenden Infusion am frĂŒhen Nachmittag in den OP. | |||
Wichtige Begleitumstände | NĂŒchternheit den ganzen Vortag bis zum Abend. Die angeordnete Infusion tropft nur zögerlich und zudem paravenös. Ăber die weitere Trinkmenge des verwirrten Patienten ist nichts bekannt. Zumindest ab 24.00 Uhr aber keine orale Zufuhr mehr erhalten. Das OP-Programm ist auch an diesem Tag wieder dicht gedrĂ€ngt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Ankunft im OP ist der Patient sehr unruhig. AnĂ€sthesist 1 sieht Patient erst im OP-Saal. Inzwischen war die paravenöse Infusion von der AnĂ€sthesiepflegekraft gezogen worden. Eine neue Infusion wurde statt dessen neu gelegt. AnĂ€sthesist 2 kommt mit hinzu, um AnĂ€sthesist 1 die ultraschallgesteuerte Nervenblockade zu demonstrieren. Dabei zeigt sich, dass die Jugularvene kaum zur Darstellung kommt. Die sehr hypovolĂ€me Ausgangssituation wird von AnĂ€sthesist 2 angesprochen, von AnĂ€sthesist 1 jedoch im Zuge der Erlernung der "neuen Technik" nicht ausreichend wahrgenommen. Nach DurchfĂŒhrung der Blockade verlĂ€sst AnĂ€sthesist 2 den OP-Saal. AnĂ€sthesist 1 leitet die Narkose ohne Verzögerung ein. Es kommt zu einem Blutdruckabfall, der sich zunĂ€chst durch Schocklagerung, Druckinfusionen und Akrinorgabe beherrschen lĂ€Ăt. Der Operateur und die OP-Pflegekraft decken den Patienten nach Hautdesinfektion steril ab und der Operateur beginnt mit der OP. Im weiteren Verlauf stabilisiert sich der Kreislauf, es kommt jedoch zu einer Blutung aus dem OP-Gebiet, die die Kreislaufsituation nochmals verschlechtert, die sich dann unter Gabe von Erythrozytenkonzentraten und kolloidaler Infusionslösung stabilisiert. | Schlagwörter | ||
AllgemeinanÀsthesie Einleitung paravenös Peripher/lokale Infiltration Blutung Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Ă€ltere, verwirrte Patient hatte offensichtlich in den letzten Tagen nur sehr geringe FlĂŒssigkeitsmengen zu sich genommen. AnĂ€sthesist 1 hat die Situation trotz der sonografischen Darstellung der Situation nicht wahrgenommen. Deshalb wurde nicht fĂŒr einen ausreichenden Volumenausgleich vor Narkoseeinleitung gesorgt. Der Operateur zwar ĂŒber die hypotone Kreislaufsituation und die deshalb notwendige Schocklagerung informiert hat aber trotz dieser völlig unĂŒblichen Lagerung mit der OP begonnen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Kompetenz · Trainingsformen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |