Ereignisbericht lesen |
OP-Präparat verschwunden | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Zustand des Patienten nicht direkt tangiert | |||
Wichtige Begleitumstände | Mehrere Beteiligte | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Entnahme eines OP-Präparates ist das Gewebe zur Untersuchung nicht in der Pathologie angekommen. Lediglich das Histologie-Röhrchen wurde , offenbar zwar gebraucht , aber ohne Gewebe in der Pathologie angenommen. Es ist unklar, an welcher Stelle bzw. zu welchem Zeitpunkt das Präparat verlorengegangen ist. Nach Aussage des OP-Personals war das Röhrchen zum Zeitpunkt der Ãœbergabe an die Pathologie gefüllt - nach Aussage der Mitarbeiter der Pathologie war das Röhrchen jedoch (bis auf Spuren von Blut) leer. | Schlagwörter | ||
Gynäkologie Pathologie Krankenhaus OP intraoperativ Personalverletzung, -Gefährdung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrere Bereiche beteiligt. Mehrere Möglichkeiten von Gründen vorstellbar. Evtl. Verlust bereits im OP oder doch in der Patho?? | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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