Ereignisbericht lesen

    



 Notfall im CTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Dyspnoe unklarer Genese zum CT abgerufen. Da kein Krankentransportdienst anwesend, wird Patient von 2 Pflegekräften ins CT gefahren. Pflegekräfte warten bis Untersuchung zu Ende ist im Kontrollraum bei MTRA. Während der Untersuchung wird Patient plötzlich unruhig, Pflegekräfte bemerken alles auf dem Bildschirm --> informieren MTRA. Pflegekräfte betreten CT-Raum, da Patient weiter unruhig --> kommen bei Patient an --> hämodynamisch instabil --> Info an MTRA --> CT Stop, lange Wartezeit bis CT endlich aus ist. Aufforderung an MTRA, Beatmungsbeutel zu holen --> Dauert lange, da Beatmungsbeutel auf Schrank gelagert. Aufforderung an MTRA, Notfallteam zu rufen. Patient kommt mit Notfall-Team auf IntensivstationSchlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anwesenheit der Pflegekräfte --> Beobachtungen auf dem Bildschirm --> Reaktion der Pflegekräfte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 CT Stop dauerte lange --> kein Notfallaus-Knopf? --> Zeit!!, Lagerung Beatmungsbeutel ungünstig --> kostet Zeit!
Eigener Ratschlag --> Bessere Schulung der CT-MA für Notfallsituationen --> Lagerung des Beatmungsbeutels an geeigneter Stelle --> Patientenbeobachtung während der Untersuchung