Ereignisbericht lesen

    



 Verschobene elektive Operation. Hyponatri√§mie in SubstitutionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 3 Patient mit bekannter Lungenerkankung (sauerstoffpflichtig).
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird station√§r zur Wirbels√§ulenoperation im Krankenhaus aufgenommen. Zur Pr√§medikation wird der Patient in der An√§sthesieambulanz vorstellig. Auff√§llig bei der pr√§an√§sthesiologischen Begutachtung zeigt sich, da√ü im Aufnahmelabor eine Hyponatri√§mie imponiert. Von seiten der Station wurde Natrium bereits substituiert und in den darauffolgenden Kontrollen zeigt sich das Natrium ansteigend und bei der Vorstellung in der An√§sthesieambulanz ist der Natriumwert tendenziell steigend, beinahe im Normalgrenzwert. Es wird eine nochmalige Elektrolytkontrolle pr√§operativ vorgeschrieben (bei laufender Natriumsubstitution) und ein An√§sthesieprotokoll f√ľr die geplante Operation ausgestellt. Zus√§tzlich erfolgt noch die telefonische R√ľcksprache mit der Station, die Elektrolyte noch einmal zu kontrollieren. Der Patient wird nicht zum geplanten Zeitpunkt operiert, sondern erst einige Zeit sp√§ter. Nach komplikationslosem intraoperativem Verlauf f√§llt der Patient im Aufwachzimmer durch eine Vigilanzminderung sowie Unruhe auf. Die erste Blutgasanalyse zeigt eine Hyponatri√§mie, woraufhin eine Substitution erfolgt. Dennoch kommt es zu keiner Optimierung des Zustandbildes, sodass ein neurologisch fach√§rztliches Konsil eingeholt wird und eine erweiterte Diagnostik durchgef√ľhrt wird. Diese ergab keine Ursache. Mit dem Verdacht auf eine hypovol√§me Hyponatri√§mie erfolgt die Aufnahme an der Intensivstation. Natrium wird mittels Perfusor langsam substituiert und in der Folge zeigt sich eine Besserung der Vigilanz. Nach mehrt√§gigem Aufenthalt auf der Intensivstation wird der Patient schlie√ülich auf die √úberwachungsstation verlegt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Elektrolytstörung
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Plan-OP verschoben ohne erneute Wiedervorstellung in der Anästhesieambulanz bzw. Laborkontrolle präoperativ
Eigener Ratschlag Vor Einleitung im OP Kontrolle des Substitutionserfolgs (Labor), auch auf Kosten einer verzögerten Einleitung. Wiedervorstellung des Patienten in der Anästhesieambulanz bei verschobener OP. Kommunikationsverbesserung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.