Ereignisbericht lesen |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ASA 3 Patient mit bekannter Lungenerkankung (sauerstoffpflichtig). | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird stationär zur Wirbelsäulenoperation im Krankenhaus aufgenommen. Zur Prämedikation wird der Patient in der Anästhesieambulanz vorstellig. Auffällig bei der präanästhesiologischen Begutachtung zeigt sich, daß im Aufnahmelabor eine Hyponatriämie imponiert. Von seiten der Station wurde Natrium bereits substituiert und in den darauffolgenden Kontrollen zeigt sich das Natrium ansteigend und bei der Vorstellung in der Anästhesieambulanz ist der Natriumwert tendenziell steigend, beinahe im Normalgrenzwert. Es wird eine nochmalige Elektrolytkontrolle präoperativ vorgeschrieben (bei laufender Natriumsubstitution) und ein Anästhesieprotokoll für die geplante Operation ausgestellt. Zusätzlich erfolgt noch die telefonische Rücksprache mit der Station, die Elektrolyte noch einmal zu kontrollieren. Der Patient wird nicht zum geplanten Zeitpunkt operiert, sondern erst einige Zeit später. Nach komplikationslosem intraoperativem Verlauf fällt der Patient im Aufwachzimmer durch eine Vigilanzminderung sowie Unruhe auf. Die erste Blutgasanalyse zeigt eine Hyponatriämie, woraufhin eine Substitution erfolgt. Dennoch kommt es zu keiner Optimierung des Zustandbildes, sodass ein neurologisch fachärztliches Konsil eingeholt wird und eine erweiterte Diagnostik durchgeführt wird. Diese ergab keine Ursache. Mit dem Verdacht auf eine hypovoläme Hyponatriämie erfolgt die Aufnahme an der Intensivstation. Natrium wird mittels Perfusor langsam substituiert und in der Folge zeigt sich eine Besserung der Vigilanz. Nach mehrtägigem Aufenthalt auf der Intensivstation wird der Patient schließlich auf die Ãœberwachungsstation verlegt. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Elektrolytstörung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Plan-OP verschoben ohne erneute Wiedervorstellung in der Anästhesieambulanz bzw. Laborkontrolle präoperativ | |||
Eigener Ratschlag | Vor Einleitung im OP Kontrolle des Substitutionserfolgs (Labor), auch auf Kosten einer verzögerten Einleitung. Wiedervorstellung des Patienten in der Anästhesieambulanz bei verschobener OP. Kommunikationsverbesserung. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |