Ereignisbericht lesen |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Ƥhnlicher Verpackung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | die Medikamente Torasemid 10 und Enahexal 10 sind in ihrer Aufmachung (SchachtelgrƶĆe, -farbe, Gestaltung, Schriftbild) fast identisch. Beim nƤchtlichen Medikamentenrichten ist eine Verwechslungsgefahr leicht gegeben. | Schlagwörter | ||
Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Medikamente werden durch weitere Pflegekraft kontrolliert. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||