Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im Durchgang, desorientiert, unkooperativ, bettflüchtig, laut
Wichtige BegleitumständePatient liegt im Ãœberwachungsbereich der Intensivstation mit drei anderen pflegeaufwendigen Patienten. Pflegekraft ist alleine im Ãœberwachungsbereich der ITS eingeteilt und findet keine Möglichkeit sich den anderen Patienten zuzuwenden, da der bettflüchtige Patient eine 1:1 Betreuung benötigt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zur Nacht bettflüchtig und kann nicht im Bett gehalten werden. Längere Zeit ging es ausschließlich nur darum, den Patienten wieder ans Monitoring zu nehmen und ihn zurück ins Bett zu legen. Er baute sich permanent die Kabel ab. Respirations- und Sättigungsalarm waren inaktiv, da eine Messung nicht möglich war. Zum einen weil es Fehlmessung der Respiration gab und zum anderen weil sich der Patient die Sättigung abbaute. Das letzte Mittel der Wahl war die 5-Punkt-Fixierung. Nun war er zwar nicht mehr bettflüchtig, aber schrie dafür den Ãœberwachungsbereich zusammen. Daher sollte der Patient Propofol erhalten. Die Laufrate wurde in langsamen Tempo gesteigert, bis der Patient einige Zeit später schlief. Er war zu jeder Zeit erweckbar. Nun konnte wieder die Sättigung und Respiration gemessen werden. Leider wurde vergessen die Alarme wieder zu aktivieren, da man zwischen den Patienten am hin und her springen war und keine Tätigkeit zu Ende führen konnte. Der Arzt aus dem anderen Flügel saß am Stützpunkt und bemerkte einen Bradykardie-Alarm. Daraufhin der Versuch, den Patienten mit Maske zu beatmen. Leider stellte sich dies als unmöglich heraus, so daß er kurzfristig intubiert werden musste. Propofol wurde ausgeschaltet. Der Patient erholte sich zügig und war kurz darauf wieder wach und im alten, bettflüchtigen Zustand.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Intubation
Patientenfixierung
Ãœber- Unterdosierung
Bradykardie /-arrhythmie
Durchgangssyndrom/Delirium
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelles Handeln von Arzt und Pflegekräften aus dem gegenüberliegenden Flügel
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Personalmangel durch Krankheit. Eine adäquate Versorgung von einem bettflüchtigen und drei pflegeintensiven Patienten ist, als alleinige Pflegekraft im Überwachungsbereich der ITS nicht gewährleistet.
Eigener Ratschlag Regelmässig die Monitoreinstellungen kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht