Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient im Durchgang, desorientiert, unkooperativ, bettfl├╝chtig, laut
Wichtige BegleitumständePatient liegt im ├ťberwachungsbereich der Intensivstation mit drei anderen pflegeaufwendigen Patienten. Pflegekraft ist alleine im ├ťberwachungsbereich der ITS eingeteilt und findet keine M├Âglichkeit sich den anderen Patienten zuzuwenden, da der bettfl├╝chtige Patient eine 1:1 Betreuung ben├Âtigt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zur Nacht bettfl├╝chtig und kann nicht im Bett gehalten werden. L├Ąngere Zeit ging es ausschlie├člich nur darum, den Patienten wieder ans Monitoring zu nehmen und ihn zur├╝ck ins Bett zu legen. Er baute sich permanent die Kabel ab. Respirations- und S├Ąttigungsalarm waren inaktiv, da eine Messung nicht m├Âglich war. Zum einen weil es Fehlmessung der Respiration gab und zum anderen weil sich der Patient die S├Ąttigung abbaute. Das letzte Mittel der Wahl war die 5-Punkt-Fixierung. Nun war er zwar nicht mehr bettfl├╝chtig, aber schrie daf├╝r den ├ťberwachungsbereich zusammen. Daher sollte der Patient Propofol erhalten. Die Laufrate wurde in langsamen Tempo gesteigert, bis der Patient einige Zeit sp├Ąter schlief. Er war zu jeder Zeit erweckbar. Nun konnte wieder die S├Ąttigung und Respiration gemessen werden. Leider wurde vergessen die Alarme wieder zu aktivieren, da man zwischen den Patienten am hin und her springen war und keine T├Ątigkeit zu Ende f├╝hren konnte. Der Arzt aus dem anderen Fl├╝gel sa├č am St├╝tzpunkt und bemerkte einen Bradykardie-Alarm. Daraufhin der Versuch, den Patienten mit Maske zu beatmen. Leider stellte sich dies als unm├Âglich heraus, so da├č er kurzfristig intubiert werden musste. Propofol wurde ausgeschaltet. Der Patient erholte sich z├╝gig und war kurz darauf wieder wach und im alten, bettfl├╝chtigen Zustand.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Intubation
Patientenfixierung
├ťber- Unterdosierung
Bradykardie /-arrhythmie
Durchgangssyndrom/Delirium
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Handeln von Arzt und Pflegekr├Ąften aus dem gegen├╝berliegenden Fl├╝gel
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Personalmangel durch Krankheit. Eine ad├Ąquate Versorgung von einem bettfl├╝chtigen und drei pflegeintensiven Patienten ist, als alleinige Pflegekraft im ├ťberwachungsbereich der ITS nicht gew├Ąhrleistet.
Eigener Ratschlag Regelm├Ąssig die Monitoreinstellungen kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht