Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenüberdosierung bei einem FrühgeborenenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFrühgeborenes, welches nach mütterlicher Intensivtherapie vor der Geburt für längere Zeit sedierende Medikamente erhalten hatte und ausgeprägte Entzugssymptome gezeigt hat.
Wichtige BegleitumständeDas Kind war maschinell beatmet. Medikamentenapplikation erfolgt über ZVK. Extrem seltene Applikation von Phenobarbital für Frühgeborene zur Sedierung bei Entzug an unserer Abteilung. Die das Kind betreuende Pflegekraft ist erst seit seit kurzer Zeit auf der Station.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient war am Ende einer langen Schicht unruhig, die Ausweitung der Sedierung wurde von den Ärzten beschlossen. Die unerfahrene Pflegekraft hat eine erfahrene Pflegekraft nach der üblichen Verabreichungsart gefragt(standardisierte Kurzinfusionen werden üblicherweise auf 6ml doppelt aufgezogen, davon werden dann 3ml verabreicht). Diese antwortete mit den Worten ""ja aber auf 20 ml Aqua aufziehen"". Nachdem die vorgeschriebene Dosis ausgerechnet wurde, fragte die junge Pflegekraft ein weiteres Mal nach wie viel aufgezogen werden muss, da an der Ampulle eine andere Angabe des Wirkstoffes stand als auf der Verpackung. Die erfahrenere Pflegekraft fragt nach wie viel vorgeschrieben ist und teilt danach der jungen Pflegekraft mit ""das sind dann 3ml"". Die erfahrene Pflegekraft hat damit 3ml der verdünnten Lösung (200mg auf 20ml) gemeint. Die Anweisung wurde so verstanden, dass sie 3ml Stammlösung (=3 Ampullen) auf 20ml aufziehen und dann alles verabreichen soll. Mehrere Minuten nachdem das Medikament verabreicht war, wurde ein Haarriss an dem ZVK bemerkt, die verabreichte Menge konnte nicht eruiert werden. Bei genauem Nachfragen wurde bemerkt, dass das Medikament zu hoch dosiert wurde."Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Durchgangssyndrom/Delirium
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der nachfolgenden Pflegekraft ist sofort die unüblich große Volumenmenge aufgefallen. Weiters wurde aufgrund des Haarrisses im ZVK die Infusion rasch gestoppt und dem Kind deshalb nur ein geringer Teil der Gesamtmenge verabreicht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Aufziehen eines unbekannten und generell sehr selten eingesetzten Medikamentes am Ende einer Schicht, sowie die nicht eindeutig geführte Kommunikation zwischen den Pflegekräften.
Eigener Ratschlag Einhalten des 4 Augen Prinzips auch in Stresssituationen. Wenn dies nicht bei der direkten Durchführung der Medikamentenzubereitung möglich ist, den Vorgang auf Papier im 4 Augenprinip vorweg theoretisch abhandeln.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht