Ereignisbericht lesen

    



 St√∂rungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abl√§ufenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patientenschaden
Wichtige BegleitumständeDer Folgetag zum Ereignis ist ein Feiertag
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Rahmen von operativen Ma√ünahmen fallen histologische Pr√§parate an. In der Regel werden diese Pr√§parate in mehreren ""Wellen"" aus dem OP in die Pathologie zur weiteren Aufarbeitung verbracht (Ausnahme: Schnellschnitte). Die letzte Welle bei unkritischen Pr√§paraten ist in der Regel in N√§he des OP-Schlusses, an Wochenenden etwas fr√ľher. Unkritische Pr√§parate werden in Formalin zur Fixierung eingelegt. Die Diffusion des Formalins und damit die korrete Fixierung des Pr√§parates ist zeitabh√§ngig, d.h. bei gro√üen Pr√§paraten kann dies so lange dauern, dass die zwischenzeitlich parallel ablaufende Autolyse des Gewebes v.a. im Zentrum bereits so viele Informationen vernichtet hat, bis die Fixierung diese Gewebeareale erreicht. Diesem Ph√§nomen versucht man durch ein fr√ľhzeitiges Zuschneiden der Pr√§parate und der damit verbundenen Verringerung des zu fixierenden Volumens zu begegnen. Im Idealfall findet diese pathologische ""Erstversorgung"" noch am OP-Tag statt. Feiertagsbedingt (Br√ľckentag) war das Regel-OP-Programm verdichtet, der Personalstand reduziert. Die letzte Pr√§parate-Welle ging deutlich sp√§ter in die Pathologie als sonst, der Regelbetrieb der Pathologie war bereits zu Ende. Im hiesigen Fall wurden Pr√§parate mit nicht unerheblichem Volumen korrekt in Formalin eingelegt deponiert. Bei einigen Pr√§paraten war die weitere pathologische Aussagekaft durch die stattgfundene Autolyse derart kompromoittiert, dass ausser der Kerndiagnose keine weiteren Differenzierungen mehr m√∂glich waren."Schlagwörter
Chirurgie
OP
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Pathologie konnte mit einigen sehr aufwändigen Tricks den entstandenen diagnostischen Schaden begrenzen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es gab keinerlei Fehlerbewusstsein, weil der nachfolgende Prozess nicht bekannt war.
Eigener Ratschlag Hospitieren in anderen Abteilungen?