Ereignisbericht lesen

    



 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient war √ľber das Belegungsmanagment als Zugang angek√ľndigt (Notaufnahme sollte sich wegen Abholung melden), es wurde ein zweiter Zugang √ľber die Notaufnahme angek√ľndigt. Auf Nachfrage nach dem ersten Patienten Info aus der ZNA, dass der Patient schon ca. vor 20 Minuten zu Fu√ü auf Station geschickt wurde (Station war dar√ľber nicht informiert). Auf die Bemerkung, dass dieser Patient immer noch nicht auf Station angekommen sei, antwortete der Kollege, er k√∂nne nicht weg und ihn suchen, da in der ZNA viel los sei. W√§hrenddessen kamen die Angeh√∂rigen auf Station und waren sehr erbost, dass der Patient "verschwunden" sei. Letztendlich sa√ü dieser im Wartebereich der Sprechstunde und wartete auf seinen Termin den er am selben Tag dort hatte. Schlagwörter
Notaufnahme
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war orientiert und gehfähig
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient war nicht auffindbar (das Pflegepersonal der Station wusste nicht wie der Patient aussah und die Pflegekraft der ZNA konnte aufgrund des Patientenaufkommens nicht nachsehen).
Eigener Ratschlag Stationen werden von Personal informiert wenn gefähige Patienten geschickt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Durch eine klare Kommunikation hättenhier einige Mißverständnisse vermieden werden können. Dem Patienten hätte man die Info geben können, daß er sich zuerst auf Station melden sollte; dabei wäre vielleicht sein Arzttermin zur Sprache gekommen und das Pflegepersonal hätte Termin und Aufnahme auf Station genauer koordinieren können.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterst√ľtzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.