| Ereignisbericht lesen |
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 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient war über das Belegungsmanagment als Zugang angekündigt (Notaufnahme sollte sich wegen Abholung melden), es wurde ein zweiter Zugang über die Notaufnahme angekündigt. Auf Nachfrage nach dem ersten Patienten Info aus der ZNA, dass der Patient schon ca. vor 20 Minuten zu Fuß auf Station geschickt wurde (Station war darüber nicht informiert). Auf die Bemerkung, dass dieser Patient immer noch nicht auf Station angekommen sei, antwortete der Kollege, er könne nicht weg und ihn suchen, da in der ZNA viel los sei. Währenddessen kamen die Angehörigen auf Station und waren sehr erbost, dass der Patient "verschwunden" sei. Letztendlich saß dieser im Wartebereich der Sprechstunde und wartete auf seinen Termin den er am selben Tag dort hatte. | Schlagwörter | ||
| Notaufnahme Informationsfluss Patientenwechsel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war orientiert und gehfähig | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient war nicht auffindbar (das Pflegepersonal der Station wusste nicht wie der Patient aussah und die Pflegekraft der ZNA konnte aufgrund des Patientenaufkommens nicht nachsehen). | |||
| Eigener Ratschlag | Stationen werden von Personal informiert wenn gefähige Patienten geschickt werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch eine klare Kommunikation hättenhier einige Mißverständnisse vermieden werden können. Dem Patienten hätte man die Info geben können, daß er sich zuerst auf Station melden sollte; dabei wäre vielleicht sein Arzttermin zur Sprache gekommen und das Pflegepersonal hätte Termin und Aufnahme auf Station genauer koordinieren können. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
