Ereignisbericht lesen

    



 Erh√∂htes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verf√§rbtem AtemkalkRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient, Vormedikation: Neuroleptikum, Antihypertonika
Wichtige BegleitumständeBeatmungsger√§t ohne st√§ndige inspCO2-Anzeige und ohne inspCO2-Alarm
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam zur Extremit√§ten OP in balancierter Vollnarkose nach Wechsel vom Einleitungsraum in OP-Saal. Beim Anschlie√üen und Lagern f√§llt auf, dass ein hohes Minutenvolumen erforderlich ist. Daraufhin erneute Kontrolle der Beatmungsparameter, dabei auff√§llig: CO2-Kurve kehrt nicht auf Null zur√ľck. Abfrage des numerischen inspiratorischen CO2 -Werts: >15 mm Hg. Atem-Kalk im unteren Drittel lila sonst unauff√§llig Reaktion: sofort Flowerh√∂hung, Frischgas > 10l/min dadurch sofortiger Abfall des insp CO2s auf >2 mmHg, √úbergang zu i.v. Narkose mit Propofolnarkose, Postop.:Patient wacht noch im OP-Saal auf. Normales Gespr√§ch auf dem Weg in den Aufwachraum, dort Zittern, Frieren und starke Hyperventilation mit paCO2 <20 mmHg. Nach Midazolam, Fentanyl zur zentrale D√§mpfung sowie Neuroleptikum(Routinemedikation)ist Patient ruhig und weiterhin voll ansprechbar. Nach Awarness wurde gefragt aber verneintSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmung
Beatmungssysteme
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erst beim Kalkwechsel wurde sichtbar, dass innen auch restlicher Kalk ziemlich lila war, wahrscheinlich war in dem Saal √ľber mehrere Tage keine Narkose gemacht worden und der Kalk ausgetrocknet. M√∂glicherweise verf√§rbt sich trockener Kalk nicht gleichm√§√üig.
Eigener Ratschlag