Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberwachung eines peripheren SchmerzkathetersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandunauffällig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der diensthabende Arzt wurde von Station angerufen, dass die Pumpe bei einem Schmerzkatheter Alarm gibt. Da der Arzt andersweitig beschäftigt war, gab er die telefonische Anweisung die Pumpe auszumachen, indem man die Batterie aus dem Fach nimmt. Der Arzt war längere Zeit verhindert, so dass ein zweiter Anruf erfolgte. Da der Patient keine Schmerzen angab, erging die telefonische Anweisung doch den Katheter steril von der Pumpe zu trennen als Auslaßversuch und am nächsten Tag wenn nicht weiter benötigt, wird der Katheter gezogen. Bei der Visite am nächsten Tag wollte der Diensthabende Arzt den Katheter entfernen, dabei fiel auf, dass der Katheter am Pumpenschlauch abgeschnitten war. Auf Nachfrage konnte der genaus Hergang nicht mehr eruiert werden. Der Katheter wurde vom Arzt vollständig entfernt.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Dislokationen/Diskonnektionen
Rückenmarknah / peripher
Organisationale Strukturen
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das es regelmäßige Schmerzvistiten vom Fachpersonal gibt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das dieser Zustand über 2 Schichten nicht aufgefallen ist
Eigener Ratschlag Beim Durchgehen auf Station einen kurzen Blick auch auf Schmerzkatheter auch wenn sie nicht mehr mit einer Pumpe verbunden sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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