Ereignisbericht lesen |
Ãœberwachung eines peripheren Schmerzkatheters | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | unauffällig | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der diensthabende Arzt wurde von Station angerufen, dass die Pumpe bei einem Schmerzkatheter Alarm gibt. Da der Arzt andersweitig beschäftigt war, gab er die telefonische Anweisung die Pumpe auszumachen, indem man die Batterie aus dem Fach nimmt. Der Arzt war längere Zeit verhindert, so dass ein zweiter Anruf erfolgte. Da der Patient keine Schmerzen angab, erging die telefonische Anweisung doch den Katheter steril von der Pumpe zu trennen als Auslaßversuch und am nächsten Tag wenn nicht weiter benötigt, wird der Katheter gezogen. Bei der Visite am nächsten Tag wollte der Diensthabende Arzt den Katheter entfernen, dabei fiel auf, dass der Katheter am Pumpenschlauch abgeschnitten war. Auf Nachfrage konnte der genaus Hergang nicht mehr eruiert werden. Der Katheter wurde vom Arzt vollständig entfernt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Chirurgie Krankenhaus Normalstation Dislokationen/Diskonnektionen Rückenmarknah / peripher Organisationale Strukturen Verständlichkeit / Ausdrucksweise Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das es regelmäßige Schmerzvistiten vom Fachpersonal gibt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das dieser Zustand über 2 Schichten nicht aufgefallen ist | |||
Eigener Ratschlag | Beim Durchgehen auf Station einen kurzen Blick auch auf Schmerzkatheter auch wenn sie nicht mehr mit einer Pumpe verbunden sind. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |