Ereignisbericht lesen

    



 InformationsflussRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpatienten
Wichtige Begleitumständeneues Transportbeatmungsger√§t f√ľr Intensivtransporte
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neues Transporptbeatmungsger√§t: Zwei wichtige Punkte: 1. erfolgte keine Einschulung f√ľr das Personal 2. viel zu kurze Beatmungsschl√§uche. Wurde das erstemal vor dem Wochenende verwendet. Auf der Intensivabteilung wurde nach dem Transport darauf hingewiesen, dass die Schl√§uche viel zu kurz sind. Ein Umlagern z.B. ins CT ist nur unter Gef√§hrdung des Patienten m√∂glich. (z.B. Sch√§delpatient - Kopf kann nicht in der Achse bleiben) Am Wochenende wurde trotzdem die neue Beatmung weitere Male verwendet, immer mit dem Hinweis nach dem Transport, dass das Umlagern und das Aufrechterhalten der Beatmung mit den kurzen Schl√§uchen kaum m√∂glich ist. Nach dem Wochenende wurde dann angeordnet, dass das Ger√§t nicht mehr verwendet wird, bis die Firma l√§ngere Beatmungsschl√§uche liefert. Einige Tage sp√§ter wurde allerdings wieder ein Patient mit diesem Ger√§t in den OP gebracht!! Und wieder war das Umlagern sehr problematisch.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Beatmungssysteme
Transportbeatmungsger
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

flexibles, phantasiereiches Anästhesiepersonal
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Obwohl ein Problem das erkannt wurde und eine Gefahr f√ľr den Patienten darstellt, nicht ausreichend behandelt wurde.
Eigener Ratschlag Wenn schon der Informationsfluss bei einem gro√üen Team nicht ausreichend funktioniert, m√ľssen ander Ma√ünahmen getroffen werden. z.B. Verwahrung oder Versperrung des Transportbeatmungsger√§tes, dass es niemand verwenden kann!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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