Ereignisbericht lesen

    



 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung abRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKeine relevanten Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer geplanten OP habe ich nach langem Z√∂gern ob die Menge des gesammelten Blutes sich lohnen w√ľrde, gegen OP-Ende den Auftrag erteilt "doch noch schnell aufzubereiten!" Nach z√ľgigem Einlegen des Cellsaver-Sets wurde die Aufbereitung gestartet. Die Glocke rotierte st√∂rungsfrei und das Ger√§t gab keine Fehlermeldung, so dass ich mich nicht weiter um die Maschine gek√ľmmert habe. Nach etwa zwei Minuten gab es doch eine Fehlermeldung: Der Deckel der Glocke war abgesprengt worden und das in der Glocke befindliche Blut komplett im Innenraum des Cellsavers verspritzt. Dieses Ger√§t war erst nach einer sehr aufwendigen Putzaktion wieder verwendbar, unser zweites Ger√§t im anderen Saal im Einsatz. Ich musste doch auf die Eigenblut-Aufbereitung verzichten. Bei der Fehlersuche sah ich, dass der Abflussbeutel f√ľr die Waschl√∂sung beim Aufh√§ngen einmal verdreht worden war. Dadurch war der Schlauch geknickt und so komplett verschlossen. Offenbar gibt es im Abfluss keine Druckmessung, so dass der Deckel der Glocke der schw√§chste Punkt ist, sozusagen die Sollbruchstelle darstellt. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Cellsaver
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ein freundlicher Kollege hat das noch volle Sammelreservoir mit in den Aufwachraum genommen und dort später noch Blut aufbereitet. Ich hatte bereits im OP aufgegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Entscheidungen so fr√ľh treffen, dass die erforderlichen Ma√ünahmen in Ruhe durchgef√ľhrt werden k√∂nnen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht