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 Kommunikationsproblem bei ArterenolperfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Arterenol Perfusor wird in der An√§sthesie mit einer anderen Standarddosierung als auf der Intensivstation gerichtet. Im OP mit 1 mg/50ml, auf der Intensiv mit 10 mg/50ml. Im Gegenzug wird dann, weil ""man"" es besser dosieren bzw. titrieren kann, auf einen 2-Lumen ZVK verzichtet. Die Information an die weiterbetreuenden Kolleginnen und Kollegen sowohl im √§rzlichen als auch im pflegerischen Dienst sind nicht erfolgt."Schlagwörter
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gefahr des Bolusapplikation bei notwendigen höheren Dosierungen infolge des eingesparten 2-Lumen-ZVK
Eigener Ratschlag "Klinikleitung (ärztlich und pflegerisch)muss hier notwendigerweise die Rahmenbedingungen so verändern, dass eine reibungslose Kommunikation(Arzt - Arzt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wird die Problematik der "Übergabe" von einem Arbeitsbereich (OP) auf den anderen (IPS) sehr deutlich: Einerseits arbeiten beide Bereiche mit unterschiedlichen Konzentrationen in den Perfusorspritzen (systematischer Aspekt), andererseits war die Kommunikation bei der Übergabe des Patienten auf die Station unvollständig (individueller Aspekt).

Problematisch erscheint hier die Tatsache, dass die Konzentration des Noradrenalin-Perfusors auf IPS um den Faktor 10 h√∂her ist als im OP. Wenn man sich nicht auf eine einheitliche "Normal"-Konzentration verst√§ndigen kann, die f√ľr beide Bereiche - zumindest vor√ľbergehend - akzeptabel ist (z.B. 2 mg auf 50 ml, bzw. 5 mg/50 ml), ist unbedingt auf eine anderweitige Warnung im Sinne eines "Eye-catchers" zu achten (Etiketten unterschiedlicher Farbe). Trotzdem w√§re eine einheitliche Konzentration im OP und "zu Beginn" auf IPS sicher g√ľnstiger - auf IPS kann dann eher mal √ľber einige Stunden die Perfusorspritze h√§ufiger gewechselt werden, bevor sicher ist, dass man auf eine h√∂here Konzentration "umsteigen" muss (auch hier IPS-intern √Ąnderung der farblichen Etikettierung notwendig!!).

Dieser Fall ist dar√ľberhinaus ein Beipsiel f√ľr die Bedeutung eines systematischen Checks des Patienten, seiner Zug√§nge und laufenden Medikamente, Drainagen etc. beim Wechsel von der einen in die andere Einheit (OP --> IPS, aber auch OP --> AWR). Hierf√ľr sollten Standards, Checklisten etc. implementiert werden, die bei JEDER √úbergabe vollst√§ndig durchgegangen werden - die Analyse solcher "√úbergabeszenarien" kommt typischerweise zu dem Schluss, dass das Abarbeiten einer solchen Checkliste die Komplikation nahezu sicher vermieden h√§tte (nicht umsonst arbeiten andere Hochsicherheitsbereiche wie die Luftfahrt mit solchen Checklisten). Und die potentiellen Komplikationen k√∂nnen immerhin lebensgef√§hrlich f√ľr den Patienten sein.

Generell bedewnkenswert ist in diesem Zusammenhang auch das Risiko, das von Katecholamin-Perfusoren √ľber peripherven√∂sen Zug√§ngen ausgeht. Wie leicht spritzt mal jemand etwas √ľber diesen Zugang und l√∂st gleichzeitig einen Katecholamin-Bolus durch die in der Braun√ľle stehende Katecholamin-L√∂sung aus. Daher: Drei-Wege-Hahn mit Pflaster bzw. Zuspritzm√∂glichkeit der Braun√ľle zukleben, damit - auch im Flale einer kurzfristigen Ausl√∂suing durch einen anderen Kollegen - der Katecholaminzugang wirklich "sicher" ist...
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