| Ereignisbericht lesen |
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 Innerklinischer Transport | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Initial stabiler Patient unter O2-Vorlage, bei Abfahrt nach Versorgung vor Ort stabiler Patient unter Nichtinvasiver Beatmung, unter Transport instabiler Patient mit Sättigungsabfällen. Kardial stets stabil. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Abholung mit Transportinkubator mittels Baby-NAW | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Abholung eines Neugeborenen mittels Baby-NAW durch Oberarzt, Assistenzarzt und Pflegekraft. Vor Ort im O2 gefluteten Inkubator stabiler Neugeborener. Problemlose Erstversorgung des Neugeborenen mit DTI Anlage und respiratorischer Versorgung durch Beatmung und CPAP. Umlagerung in Transportinkubator und Anschluss an Monitoring, Beatmungsgerät und Perfusoren. Am Beatmungsgerät zeigte sich ein Systemfehler, der vor Ort nicht behoben werden konnte durch optische und haptische Kontrolle jedoch funktionsfähiger CPAP, jedoch haben wir keine Rückmeldung des Beatmungsgerätes erhalten. Entscheidung des Oberarztes bei funktionsfähigem CPAP Transport in Zielklinik zu starten. Problemloser Transport zum Baby NAW mit eigenen O2/Druckluftflaschen. Im Baby NAW Anschluss des Inkubators und der Gaszufuhr an Versorgung des Rettungswagens und Beginn des Transportes. Während des Transportes progredienter Abfall der Sauerstoffsättigung. Dabei Maßnahmen wie Absaugen, einstellen FiO2 100%, Beatmungshübe über Maschine und bebeuteln. Unter hochfrequentem bebeuteln Stabilisierung bei >85% SpO2, kein weiterer Anstieg möglich. Bei erneutem Versuch der Absaugung bemerkt, dass kein Sog aufgebaut werden konnte. Daraufhin bei haptischer und akustischer Prüfung bemerkt, dass auch hier kein Flow aufgebaut werden konnte. Wir öffneten daraufhin die eigenen Gasflaschen des Inkubators, worauf die Sättigung wieder Anstieg. Bei erneutem Absaugen fiel auf, dass die eigene Druckluftflasche nun auch leer war, daher konnte nur noch mit 100% Sauerstoff bebeutelt werden. Hierunter Sättigungsanstieg auf 100% und unter intermittierendem bebeuteln stabiler Transport. Säugling konnte unter bebeuteln stabil auf Station gebracht werden. Dort erfolgte eine gute Ãœbernahme. Das Kind konnte Problemlos an ein feststehendes Beatmungsgerät angeschlossen werden. Das Neugeborene hat sich schnell am Beatmungsgerät erholt, Fi02 konnte relativ schnell herausgenommen werden. Das Kind hat sich in den nächsten Stunden erholt und brauchte das Beatmungsgerät nur für wenige Stunden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Pädiatrie innerklinischer Transport Transportbeatmungsger O2-Anschlüsse und -Flaschen Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Erstversorgung vor Ort | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- Das Anzeigen vom Systemfehler am Transportbeatmungsgerät. - fehlende Kommunikation mit der Besatzung des NAW - teilweise fehlendes Wissen über Transportinkubator und Transportbeatmungsgerät - keine Versorgung des Beatmungsgeräts durch Rettungswagen (unklar ob Flaschen nicht aufgedreht waren oder leer) - im Verlauf leere Gasflasche auf dem Transportinkubator - zwei unerfahrene Begleitpersonen (Pflegekraft und Assistenzarzt) |
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| Eigener Ratschlag | - nach Möglichkeit eine erfahrene Begleitperson, entweder Pflegekraft oder Arzt - bessere Kommunikation zwischen Besatzung, direkt Problem ansprechen - Personen sollten einen absolut sicheren Umgang mit den technischen Geräten haben, inkl. möglicher Systemfehler - Abfahrt nur bei funktionsfähigen Geräten |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Das Team der Klink kennt sein Equipment, das Team des Rettungsdienstes seines. Bei Problemen müssen die Teams miteinander kommunizieren und arbeiten können. Dies gestaltet sich im Alltag schwierig, da viele Rettungsmittel nur über 2 Sitzgelegenheiten im Fahrzeug (hinten) verfügen. Dies bedeutet, dass das Rettungsdienstpersonal in Führerhaus sitzt und Probleme unter Umständen nicht bemerkt. Vor Abfahrt sollte ein gemeinsamer Check der Bordanlage, nach Anschluß des Inkubators erfolgen. | |
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Vor Beginn eines Transportes sollten alle Geräte und Materialien gecheckt sein. Dies sollte mittels einer Checkliste erfolgen. Der Check des Inkubators kann standardmäßig täglich erfolgen. So ist gewährleistet das der Inkubator immer einsatzklar ist. Alternativ kann der Inkubator vor Transportbeginn gecheckt werden, was allerdings unter Zeitdruck erfolgt, und obig genannte Fehlerentstehung begünstigt. Sollte ein Check unmittelbar vor Transport gewünscht sein, muss allen Beteiligten kommuniziert werden, dass das Team zeitlichen Vorlauf benötigt. Während der fahrt wurde bemerkt, dass die Absaugung keinen Sog aufbaut. Es wurde die Gasversorgung des Inkubators in Betrieb genommen. | |
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Die Gasversorgung des Inkubator ging im Laufe des Einsatzes zu neige. Um solche Probleme im Vorfeld zu umgehen empfiehlt es sich, die Gasvorräte vor Beginn der Fahrt zu berechnen. Es kann immer zu einem Ausfall der Bordversorgung kommen. Eine Rückfallebene muss geschaffen sein. So kann die weitere Versorgung des Patienten gewährleistet sein. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Geräte welche Fehlermeldungen bringen, sollten bis zur Behebung/Klärung des Fehlers nicht angewandt werden. Vor dem Einsatz eines Gerätes muss eine Funktionsprüfung erfolgen. | |
Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Alle Teammitglieder waren noch nicht sehr erfahren im Umgang mit dem Transportinkubator. Sicherheit im Umgang mit den Materialen und Geräten könnten durch regelmäßige Fortbildungen erzielt werden. Nach einer einmaligen Einweisung kennt man nicht alle Fallstricke der Geräte. Optimalerweise trainiert man den Transport mit dem Rettungsteam, da dieses auch oftmals nicht viel Erfahrung mit den Geräten hat, da der Inkubator von Intensiv kommt und der Rettungsdienst unter Umständen keine Einweisung hat. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
