Ereignisbericht lesen

    



 Doppelte ImpfungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, >2200g, durchwegs komplikationsloser stationärer Verlauf
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Säugling von Arzt I mit Synagis geimpft. Dies wurde im stationären Impfordner (unter dem Reiter "50mg Synagis") und in der elektronischen Krankengeschichte (unter Verordnungen) dokumentiert. Ebenso wurde dies in der Patientenliste (Dies ist ein excel file, das alle stationären Patienten und deren Beschreibung in 20 Kategorien umfasst; diese Patientenliste sollte mehrmals täglich aktualisiert werden) unter der Kategorie ,,Impfung" vermerkt, aber nicht in der Kategorie ,,to do" gelöscht, weiters fehlte noch der Eintrag im Impfpass und Mutter-Kind-Pass. Einige Tage später wurde bei der Visite (anwesend: Oberarzt, Arzt II, Arzt III, zuständiges Pflegepersonal, Arzt I war nicht anwesend, die vermeintlich ausständige Synagisimpfung verordnet. Dies wurde von Arzt II durchgeführt. Nachdem die zweimalige Synagisapplikation noch am gleichen Tag bemerkt wurde, kommunizierten diesen Fehler umgehend Arzt II und I den anwesenden Eltern. Das Kind blieb nach diesen Vorfall cardiorespiratorisch völlig stabil und zeigte keinerlei Symptome einer Nebenwirkung. Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 - unvollständige Dokumentation bei der ersten Gabe - unvollständige Kontrolle der Dokumentation bei der zweiten Gabe - generell "zuviel" an Dokumentation? - zuviele Schnittstellen - "Schweizer Käsemodell" der Fehlerentstehung kam zum Tragen
Eigener Ratschlag - evtl. Reduktion bzw. Vereinfachung der Dokumentationsschritte - Vor Gabe einer Medikation/Impfung Überprüfung der von der jeweiligen Station üblichen Dokumentationsschritte - Implementierung einer "Warnfunktion" in der elektronischen Krankengeschichte, z.B. "Achtung: letzte Synagisgabe innerhalb der letzten 25 Tage"?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Unvollständige erste Dokumentation und unvollständige Kontrolle der Dokumentation ein paar Tage später führten zur zweimaligen Impfung.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Obwohl in mehreren der vorhandenen Dokumentationsmöglichkeiten vermerkt, konnte einige Tage später vom folgenden Stationsteam nicht erkannt werden, dass der kleine Patient bereits geimpft wurde.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Kompliziert erscheint die Vielfältigkeit der Dokumentation in verschiedenen Systemen und Dokumenten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Fehlerträchtig entpuppt sich das Dokumentationssystem, da nicht nachvollziehbar war, dass der Patient bereits einige Tage zuvor eine Impfung erhalten hatte.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Erschwerend kam hinzu, dass der "Impfarzt" am Tag der erneuten Verordnung der Impfung nicht anwesend war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation ·