Ereignisbericht lesen |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient intubiert/beatmet nach Kopfeingriff | |||
Wichtige Begleitumstände | räumlicher Zustand besteht seit langem | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein nach einem Kopfeingriff noch intubierter und beatmeter Patient soll vom am Ende des OP-Traktes gelegenen OP mit dem OP-Tisch zur Umbett-Schleuse gefahren werden, um dort dem Personal der Intensivstation übergeben zu werden. Der Transport ist jedoch nur unter erschwerten Bedingungen möglich, da auf gesamter Länger des OP-Flures Gegenstände, Instrumenten-Wägen, etc. im Weg stehen, die einen zügigen Transport der Patienten zur Schleuse unmöglich machen. Das Beatmungsgerät, das seitlich am OP-Tisch angehängt ist, bleibt ständig irgendwo hängen. Dies ist ein Dauerzustand, seitdem die apparative und instrumentelle Ausstattung des OP's stetig weiter wächst. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Ein- Ausschleusen Sonstige Geräte Platzmangel Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
OP-Tisch wurde von erfahrenem OP-Pfleger bewegt, daher relativ zügiges Vorankommen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zustand ist bekannt, wird aber offenbar von allen als gegeben hingenommen | |||
Eigener Ratschlag | Konsequentes und durchgeplantes Raum- und Lagerkonzept, erstellt von allen im OP-Bereich tätigen Berufsgruppen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hindernisse auf OP-Fluren stellen nicht nur ein hohes Gefahrenpotential für Patienten dar, sondern im Falle einer OP-Evakuierung (z.B. Brandfall) auch für das Personal. OP-Flure die als Flucht- bzw. Rettungswege gekennzeichnet sind, sollten und dürfen generell nicht mit beweglichem Inventar verstellt werden. Wie in diesem Fall muß eine lokale Lösung für das herumstehende Inventar gefunden werden. Es hat sich bewährt, alle Berufsgruppen (OP- und Lagerungspflege, Anästhesie, chirurgische Kollegen, evtl. Haustechnik) mit in eine nötige Umplatzierung miteinzubeziehen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
In der Klinik wurde nach Auskunft der Beteiligten durch Umräumen eine wesentliche Verbesserung der beschriebenen Situation erreicht. Das OP-Management wurde für das Problem sensibilisiert. Zusätzlich soll die räumliche Situation weiter verbessert werden durch Veränderungen an den Lagerflächen, dass z.B. Wagen mit Lagermaterialien untergeschoben werden können und so mehr freier Raum entsteht. Dieser Maßnahmenteil soll innerhalb der nächsten Monate umgesetzt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |