Ereignisbericht lesen

    



 Durchfahrt durch OP-Flur erschwertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient intubiert/beatmet nach Kopfeingriff
Wichtige Begleitumständer√§umlicher Zustand besteht seit langem
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein nach einem Kopfeingriff noch intubierter und beatmeter Patient soll vom am Ende des OP-Traktes gelegenen OP mit dem OP-Tisch zur Umbett-Schleuse gefahren werden, um dort dem Personal der Intensivstation √ľbergeben zu werden. Der Transport ist jedoch nur unter erschwerten Bedingungen m√∂glich, da auf gesamter L√§nger des OP-Flures Gegenst√§nde, Instrumenten-W√§gen, etc. im Weg stehen, die einen z√ľgigen Transport der Patienten zur Schleuse unm√∂glich machen. Das Beatmungsger√§t, das seitlich am OP-Tisch angeh√§ngt ist, bleibt st√§ndig irgendwo h√§ngen. Dies ist ein Dauerzustand, seitdem die apparative und instrumentelle Ausstattung des OP's stetig weiter w√§chst.Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Sonstige Geräte
Platzmangel
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

OP-Tisch wurde von erfahrenem OP-Pfleger bewegt, daher relativ z√ľgiges Vorankommen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zustand ist bekannt, wird aber offenbar von allen als gegeben hingenommen
Eigener Ratschlag Konsequentes und durchgeplantes Raum- und Lagerkonzept, erstellt von allen im OP-Bereich tätigen Berufsgruppen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hindernisse auf OP-Fluren stellen nicht nur ein hohes Gefahrenpotential f√ľr Patienten dar, sondern im Falle einer OP-Evakuierung (z.B. Brandfall) auch f√ľr das Personal. OP-Flure die als Flucht- bzw. Rettungswege gekennzeichnet sind, sollten und d√ľrfen generell nicht mit beweglichem Inventar verstellt werden.

Wie in diesem Fall mu√ü eine lokale L√∂sung f√ľr das herumstehende Inventar gefunden werden. Es hat sich bew√§hrt, alle Berufsgruppen (OP- und Lagerungspflege, An√§sthesie, chirurgische Kollegen, evtl. Haustechnik) mit in eine n√∂tige Umplatzierung miteinzubeziehen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
In der Klinik wurde nach Auskunft der Beteiligten durch Umr√§umen eine wesentliche Verbesserung der beschriebenen Situation erreicht. Das OP-Management wurde f√ľr das Problem sensibilisiert. Zus√§tzlich soll die r√§umliche Situation weiter verbessert werden durch Ver√§nderungen an den Lagerfl√§chen, dass z.B. Wagen mit Lagermaterialien untergeschoben werden k√∂nnen und so mehr freier Raum entsteht. Dieser Ma√ünahmenteil soll innerhalb der n√§chsten Monate umgesetzt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht