Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem w√§hrend Patiententransport mit LuftfahrzeugRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmeter Intensivpatient, katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeFiO2 bei 100%, druckkontrollierte Beatmung. Flugtransport in Spezialklinik
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend des an sich v√∂llig stabilen Transportverlaufs tritt ein akutes Problem in Form des Ausfalls der maschinellen Beatmung auf. Aufgrund der Umgebungsbedingungen (hoher Umgebungsl√§rm) wird dies jedoch nicht sofort bemerkt, auch der akustische Alarm des Beatmungsger√§ts wird vom Begleitarzt erst nicht wahrgenommen - da er gerade mit der Dokumentation besch√§ftigt ist. Als ein routinem√§√üiger Kontrollblick auf Patient und Equipment geworfen wird, f√§llt die nicht funktionierende Beatmung, ein SpO2 Abfall auf <90% sowie eine leere O2-Flasche auf, die vor dem Start noch √ľber mehr als 700 l O2 verf√ľgt hatte. Mittels Beutelbeatmung wird der Patient nach √Ėffnen der 2. O2-Flasche reoxygeniert und die Beatmung anschlie√üend wieder maschinell etabliert. Dabei findet sich auch die Diskonnektion im Schlauchsystem im Bereich des HME Filters - dies hatte aufgrund der gew√§hlten Beatmungsform (BIPAP) zu raschem Entleeren des Sauerstoffvorrats und Ausfall der Beatmung gef√ľhrt.Schlagwörter
Notfallmedizin
Luft
Atemweg
Beatmungssysteme
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Routinierter Notarzt - rasches Erkennen und Beheben des Problems. Zweite (volle) Sauerstoffflasche verf√ľgbar. Duch regelm√§√üigen Kontrollblick kurze Dauer des Beatmungsausfalls.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Arzt alleine in der Kabine, akustische Alarme werden nicht in die Intercom-Anlage eingespielt (Helmtragepflich an Bord eines Hubschraubers !). Bei BIPAP Einstellung kommt es im Falle einer Diskonnektion zu exzessiv hohem O2-Verbrauch, da das Gerät versucht, den voreingestellten Druck durch maximalen Flow zu erreichen.
Eigener Ratschlag "Bei kritischen Patienten sollte der HEMS-Crewmember (Sanit√§ter) dem Arzt in der Kabine zur Patientenbetreuung und -√ľberwachung zur Verf√ľgung stehen