| Ereignisbericht lesen |
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 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Umstellung von normalbeschichteten ZVKs auf silberbeschichtete ZVKs. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Nach Umstellung von ""normalbeschichteten"" 3-Lumen ZVKs auf silberbeschichtete ZVKs kommt es innerhalb kurzer Zeit bei mehreren Patienten zur Dislokation des 3-Lumen ZVKs. Der Fixierungsclip ist korrekt angelegt und mittels Annaht und zusätzlichem Pflastersteg fixiert. Nachdem es zu einer Fallhäufung kommt, wird der Katheter und dessen Fixierung genau untersucht. Dabei wird festgestellt, daß der Katheter durch Feuchtigkeit (Blut, Schweiß, Desinfektionsmittel)extrem glatt wird und durch den Katheterclip rutscht." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Herz / Gefäße / Kreislauf Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Genaue Untersuchung des Katheters durch das Pflegepersonal - Fehlerquelle wurde entdeckt und mit der Firma besprochen. Die Umstellung auf die bisherigen Katheter erfolgte umgehend. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pflegekräfte wurden von ärztlichen Personal zunächst angewiesen, den Verband besser anzulegen und auf eine korrekte Fixierung des Katheters zu achten. Weitere mögliche Fehlerquellen wurden primär als ausgeschlossen angesehen. | |||
| Eigener Ratschlag | "Neues Material kritisch untersuchen und testen. Alle potentiellen Fehlerquellen betrachten. Mit Aussagen wie: ""Katheter wurde herausgepflegt"" vorsichtiger umgehen." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Umstellung auf die bisherigen sicheren Katheter erfolgte umgehend. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterstützung · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |