Ereignisbericht lesen

    



 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeUmstellung von normalbeschichteten ZVKs auf silberbeschichtete ZVKs.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Nach Umstellung von ""normalbeschichteten"" 3-Lumen ZVKs auf silberbeschichtete ZVKs kommt es innerhalb kurzer Zeit bei mehreren Patienten zur Dislokation des 3-Lumen ZVKs. Der Fixierungsclip ist korrekt angelegt und mittels Annaht und zus√§tzlichem Pflastersteg fixiert. Nachdem es zu einer Fallh√§ufung kommt, wird der Katheter und dessen Fixierung genau untersucht. Dabei wird festgestellt, da√ü der Katheter durch Feuchtigkeit (Blut, Schwei√ü, Desinfektionsmittel)extrem glatt wird und durch den Katheterclip rutscht."Schlagwörter
Krankenhaus
Herz / Gefäße / Kreislauf
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Genaue Untersuchung des Katheters durch das Pflegepersonal - Fehlerquelle wurde entdeckt und mit der Firma besprochen. Die Umstellung auf die bisherigen Katheter erfolgte umgehend.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pflegekräfte wurden von ärztlichen Personal zunächst angewiesen, den Verband besser anzulegen und auf eine korrekte Fixierung des Katheters zu achten. Weitere mögliche Fehlerquellen wurden primär als ausgeschlossen angesehen.
Eigener Ratschlag "Neues Material kritisch untersuchen und testen. Alle potentiellen Fehlerquellen betrachten. Mit Aussagen wie: ""Katheter wurde herausgepflegt"" vorsichtiger umgehen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Umstellung auf die bisherigen sicheren Katheter erfolgte umgehend.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausr√ľstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- Unterst√ľtzung · Teamkultur · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht