Ereignisbericht lesen

    



 Unerwartet schwieriger AtemwegRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgut
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Adipöser Patient: Larynxmaske problemlos platziert, erst war der Patient gut zu beatmen -kurze Zeit später war er schlecht zu beatmen, - nach Relaxierung dann wieder gute Beatmungssituation. Anästhesist muß ans Telefon. Kurze Zeit später Alarm vom Narkosegerät: keine Ventilation. SaO2-Abfall - Intubation(unerwartet schwierig!), hoher Narkosebedarf, RR-Abfall. Nach Stabilisierung war der weitere Verlauf unauffällig.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Beatmung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kombination von 1) Larynxmaske bei Adipositas - Beatmungsprobleme und 2) Ablenkung durch Telefonat
Eigener Ratschlag Bei Adipositas Intubation Möglichst wenig telefonieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall gab es mehrere beitragende Faktoren bis es zu dem Zwischenfall kam. Ein adipöser Patient hat eine Larynxmaske eingeführt bekommen, der Patient war nach einiger Zeit schlecht zu beatmen, nachdem die Situation behoben war mußte der zuständige Anästhesist zum Telefon. Die nicht mehr vorhandene Beatmung des Patienten wurde durch die Alarmierung des Narkosegerätes übermittelt. Während eines Telefonates ist die Aufmerksamkeit nicht mehr auf den Patienten gelenkt, sondern gilt alleine seinem Gesprächspartner. Hilfreich könnte sein, wenn man während des Telefonates dem Patienten nicht aus seinem Blickfeld verliert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Adipöser Patient erhält eine Larynxmaske. Nach kurzer Zeit kam es zu Beatmungsproblemen, die sich wieder beheben liesen. Während des anschliessenden Telefonates wurden die erneuten Beatmungsprobleme durch den akustischen Alarm des Beatmungsgerätes bemerkt. Der Patient wurde dann intubiert.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Als Kontraindikation bei der Larynxmaske gilt die Adipositas, da die Maske des öfteren nicht dicht schliesst und eine erhöhte Regurgitationsgefahr besteht.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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