Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr durch neues Beatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

F√ľr die Intensivstation werden neue Beatmungsger√§te beschafft. Die beschafften Modelle waren schon einmal auf der Station getestet worden, ohne die Zustimmung der meisten Mitarbeiter zu erhalten. Es wurde sogar schon eine PaSIS-Meldung wegen einer realen Patientengef√§hrdung hierzu verfasst. Diese wurde jedoch abgetan, da es sich ja nur um einen Probelauf handelte. Jetzt sind diese gef√§hrlichen Ger√§te im Betrieb und die Berichte √ľber Fehlbedienungen h√§ufen sich. Mehrfach wurden diese Beatmungsger√§te wegen schlechter Bedienbarkeit, Gef√§hrdung der Patienten und in der Bedienung unsicherem Personal, gegen altgewohnte Ger√§te ausgetauscht. Eine Einweisung nach der Med-GV reicht eben f√ľr eine sichere Bedienung nicht aus.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

-Das bekannte Problem des neuen Beatmungsger√§tes, das intuitiv zur Fehlbedienung verf√ľhrt, wurde ignoriert, die Ger√§te gegen den Willen der meisten Mitarbeiter beschafft. -Zu fr√ľhe Inbetriebnahme ohne Einarbeitung aller Mitarbeiter.
Eigener Ratschlag Vor Inbetriebnahme m√ľssen alle Mitarbeiter nicht nur nach Med-GV eingewiesen sein auf das neue Ger√§t, sondern soweit darauf trainiert sein, da√ü sie sich zutrauen, es auch in Notfallsituationen schnell und sicher bedienen zu k√∂nnen, ohne den Patienten zu gef√§hrden. Diese Schulungen werden sicher viel Geld und Zeit kosten, die man auf die Anschaffungskosten hinzurechnen m√ľsste. Somit ist nicht immer das billigste Ger√§t auch das G√ľnstigste. Auf einer Station mit hohem Personaldurchsatz an Pflegenden und √§rztlichem Dienst und vielen verschiedenen Ger√§ten, sollten die Ger√§te m√∂glichst bedienungsfreundlich und einheitlich sein, um die Sicherheit der Patienten zu erh√∂hen.