Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr durch neues BeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Für die Intensivstation werden neue Beatmungsgeräte beschafft. Die beschafften Modelle waren schon einmal auf der Station getestet worden, ohne die Zustimmung der meisten Mitarbeiter zu erhalten. Es wurde sogar schon eine PaSIS-Meldung wegen einer realen Patientengefährdung hierzu verfasst. Diese wurde jedoch abgetan, da es sich ja nur um einen Probelauf handelte. Jetzt sind diese gefährlichen Geräte im Betrieb und die Berichte über Fehlbedienungen häufen sich. Mehrfach wurden diese Beatmungsgeräte wegen schlechter Bedienbarkeit, Gefährdung der Patienten und in der Bedienung unsicherem Personal, gegen altgewohnte Geräte ausgetauscht. Eine Einweisung nach der Med-GV reicht eben für eine sichere Bedienung nicht aus.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 -Das bekannte Problem des neuen Beatmungsgerätes, das intuitiv zur Fehlbedienung verführt, wurde ignoriert, die Geräte gegen den Willen der meisten Mitarbeiter beschafft. -Zu frühe Inbetriebnahme ohne Einarbeitung aller Mitarbeiter.
Eigener Ratschlag Vor Inbetriebnahme müssen alle Mitarbeiter nicht nur nach Med-GV eingewiesen sein auf das neue Gerät, sondern soweit darauf trainiert sein, daß sie sich zutrauen, es auch in Notfallsituationen schnell und sicher bedienen zu können, ohne den Patienten zu gefährden. Diese Schulungen werden sicher viel Geld und Zeit kosten, die man auf die Anschaffungskosten hinzurechnen müsste. Somit ist nicht immer das billigste Gerät auch das Günstigste. Auf einer Station mit hohem Personaldurchsatz an Pflegenden und ärztlichem Dienst und vielen verschiedenen Geräten, sollten die Geräte möglichst bedienungsfreundlich und einheitlich sein, um die Sicherheit der Patienten zu erhöhen.