Ereignisbericht lesen

    



 Schraube verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Knie OP wird eine linksdrehende Schraube angereicht. Man versucht die Schraube rechts herum zu drehen,dies gelingt jedoch nicht. Deshalb wird eine andere Schraube angereicht.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
OP-Sieb
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Linksdrehende Schrauben werden nur bei bestimmten Operationen benötigt. In diesem Fall wurde eine linksdrehende Schraube angereicht. Um die Schrauben unterscheiden zu können sind sie unterschiedlich verpackt. Die Schrauben werden an unterschiedlichen Orten gelagert und neuen Mitarbeitern werden die verschiedenen Indikationen der Schrauben in der Einarbeitung vermittelt. Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen kam es zum Anreichen der falschen Schraube. Menschliche Faktoren tragen bei ca. 80% zum Entstehen von Fehlern bei. Dieser Faktor soll jedoch nicht nur als Risikofaktor gesehen werden, da der Faktor Mensch gleichzeitig auch das Potential bietet, kritische Situationen erfolgreich zu lösen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht