Ereignisbericht lesen

    



 S√§ttigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit fortgeschrittener neurologischer Grunderkrankung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient kommt wach mit Monitoring von der Intensivstation zur neurochirurgischen Operation in den Unfall-OP. Die Vorbereitungen zur bronchoskopischen Wachintubation werden getroffen, der Patient erh√§lt Midazolam und niedrigdosiertes Remifentanyl √ľber Perfusor. Der Monitor alarmiert wegen eines Bewegungsartefaktes der EKG-Elektrode. Der Alarm wird weggedr√ľckt, mit der Taste: ""Alarm aus f√ľr 5 Minuten"". Ich beginne mit der Bronchoskopie, wo sich schlechte Sichtverh√§ltnisse zeigen und zus√§tzlich das Bronchoskop beschl√§gt. Beim n√§chsten Blick auf den Patienten hat dieser bereits livide Lippen, am Monitor eine S√§ttigung von 76 %. Einsetzen einer sofortigen manuellen Beatmung mit der Maske."Schlagwörter
Neuroanästhesie
Einleitung
schwieriger Atemweg
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
√úbergabe
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige manuelle Maskenbeatmung mit FiO2 von 100 %
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Pulstonlautst√§rke am mitgebrachten Monitor war ausgeschaltet und wurde auch von uns vergessen einzuschalten, so dass ich w√§hrend der Bronchoskopie keine akustische Kontrolle √ľber den S√§ttigungszustand des Patienten hatte. Alarmton wurde f√ľr 5 Minuten ausgeschaltet. Niemand beachtet visuell den Monitor bzw. den Patienten w√§hrend meines bronchoskopischen Intubationsversuches.
Eigener Ratschlag "Kontrolle des mitgebrachten Monitorings von der Intensivstation auf eingeschaltete Töne, Alarmgrenzen etc.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Bei einer Intubation sollte einer im Team benannt werden, welcher f√ľr den Monitor zust√§ndig ist, d.h. er kontrolliert regelm√§ssig die Vitalparameter und teilt sie laut den anderen mit.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Hier wurden mehrere Schutzschilde ausgeschaltet: der Puston war ausgeschaltet, und gleichzeitig wurde der Alarmton f√ľr 5 Minuten stummgeschaltet.

beitragender Faktor
F√ľhrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Vor einer Intervention sollten alle im Team wissen, was hier peplant ist, und wer f√ľr welchen Teil zust√§ndig ist.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Vor einer Einleitung eines Patienten sollte ein genauer Gerätecheck erfolgen. Dadurch können unliebsame technische Zwischenfälle während der Einleitung minimiert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · F√ľhrung / Koordination · F√ľhrung / Koordination · Team- Unterst√ľtzung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·