Ereignisbericht lesen

    



 Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Heparinperfusor
Wichtige Begleitumständehäufiger Gang zur Toilette, sehr enge Patientenzimmer und Nasszellen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Heparinperfusor wird zum Waschen und zum Toilettengang diskonnektiert. Besonders bei Frauen die häufig zur Toilette gehen bzw lange in der Nasszelle brauchen ist die Gefahr groß dass der Gerinnungswert verfälscht ist Schlagwörter
Normalstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Es wäre schön, wenn es für Heparinperfusor auch tragbare kleine Perfusoren gäbe, ähnlich den Regionalanästhesieschmerzpumpen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die kurzfristige Diskonnektion eines Heparinperfusors um den Patienten auf die Toilette zu mobilisieren, sehen wir als nicht problematisch hinsichtlich unzureichender antikoagulatorischer Wirkung. Allerdings ist jede Diskonnektion mit einem Infektionsrisiko und mit einer möglichen versehentlichen falschen Dosierung beim Wiederanschliessen verbunden! Es wäre zu prüfen, ob manche Patienten nicht von einer Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen (intermittierende sc-Gabe) profitieren würden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Einsatz niedermolekularer Heparine statt Perfusoren??

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)		 es ist mühsam, ständig Perfusoren zu diskonnektiern und wieder anzuhängen, v.a. bei hoher Arbeitsbelastung (Infektionsrisiko, falsche Dosierung nach re-Konnektion)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument