Ereignisbericht lesen

    



 H√§ufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit Heparinperfusor
Wichtige Begleitumständeh√§ufiger Gang zur Toilette, sehr enge Patientenzimmer und Nasszellen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Heparinperfusor wird zum Waschen und zum Toilettengang diskonnektiert. Besonders bei Frauen die h√§ufig zur Toilette gehen bzw lange in der Nasszelle brauchen ist die Gefahr gro√ü dass der Gerinnungswert verf√§lscht ist Schlagwörter
Normalstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Es w√§re sch√∂n, wenn es f√ľr Heparinperfusor auch tragbare kleine Perfusoren g√§be, √§hnlich den Regionalan√§sthesieschmerzpumpen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die kurzfristige Diskonnektion eines Heparinperfusors um den Patienten auf die Toilette zu mobilisieren, sehen wir als nicht problematisch hinsichtlich unzureichender antikoagulatorischer Wirkung. Allerdings ist jede Diskonnektion mit einem Infektionsrisiko und mit einer m√∂glichen versehentlichen falschen Dosierung beim Wiederanschliessen verbunden! Es w√§re zu pr√ľfen, ob manche Patienten nicht von einer Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen (intermittierende sc-Gabe) profitieren w√ľrden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Einsatz niedermolekularer Heparine statt Perfusoren??

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
es ist m√ľhsam, st√§ndig Perfusoren zu diskonnektiern und wieder anzuh√§ngen, v.a. bei hoher Arbeitsbelastung (Infektionsrisiko, falsche Dosierung nach re-Konnektion)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument