Ereignisbericht lesen

    



 Hypotonie und Anämie fĂźhren zu neurologischer SymptomatikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPostoperativer Patient. Hb-Kontrolle im Aufwachraum zeigt einen niedrigen Hb-Wert.
Wichtige BegleitumständeTransfusion wird bei dem Patienten noch im Aufwachraum begonnen. Zum Zeitpunkt der Verlegung ist der Patient kreislaufstabil, das EK tropft ausreichend schnell. Der Patient zeigt keine Reaktion im Sinne einer Transfusionsreaktion. Zum Zeitpunkt der Verlegung ist auf chirurgischer Seite nur noch der Bereitschaftsdienst im Haus.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im weiteren Verlauf wird der Patient bei hypotoner Kreislaufreaktion mit begleitender neurologischer Symptomatik auf der Überwachungsstation aufgenommen. Unter Volumensubstitution und weiterer Transfusion stabilisiert sich die Situation. Die neurologische Symptomatik bildet sich wieder komplett zurĂźck.Schlagwörter
Anästhesie
Unfallchirurgie
OP
Aufwachraum
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Blutung
Organisationale Strukturen
Übergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Längere Überwachung im Aufwachraum, bis Hb-Kontrolle und Nachblutungssituation ausreichend stabile Verhältnisse signalisieren. Verlegung auf die Allgemeinstation am Abend nur mit telefonischer Übergabe an den chirurgischen Kollegen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfĂźgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂźr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument