Ereignisbericht lesen |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Postoperativer Patient. Hb-Kontrolle im Aufwachraum zeigt einen niedrigen Hb-Wert. | |||
Wichtige Begleitumstände | Transfusion wird bei dem Patienten noch im Aufwachraum begonnen. Zum Zeitpunkt der Verlegung ist der Patient kreislaufstabil, das EK tropft ausreichend schnell. Der Patient zeigt keine Reaktion im Sinne einer Transfusionsreaktion. Zum Zeitpunkt der Verlegung ist auf chirurgischer Seite nur noch der Bereitschaftsdienst im Haus. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im weiteren Verlauf wird der Patient bei hypotoner Kreislaufreaktion mit begleitender neurologischer Symptomatik auf der Ãœberwachungsstation aufgenommen. Unter Volumensubstitution und weiterer Transfusion stabilisiert sich die Situation. Die neurologische Symptomatik bildet sich wieder komplett zurück. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Unfallchirurgie OP Aufwachraum Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Blutung Organisationale Strukturen Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Längere Überwachung im Aufwachraum, bis Hb-Kontrolle und Nachblutungssituation ausreichend stabile Verhältnisse signalisieren. Verlegung auf die Allgemeinstation am Abend nur mit telefonischer Übergabe an den chirurgischen Kollegen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |