Ereignisbericht lesen

    



 falscher Patient im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHohe Arbeitsbelastung der OP`s
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Am Nachmittag wird dem OP-Koordinator noch ""eine Fraktur"" nachgemeldet. Der Name ist gerade nicht parat. Der Patient soll auf die Station kommen und so schnell wie möglich in den OP. Die Anästhesiepflege des entsprechenden OP`s bestellt wenig später 'die Fraktur'. Erst als der Patient schon in Narkose ist, sieht der Chirurg, dass nicht der Notfall bestellt wurde sondern ein anderer Patient, ebenfall mit der gleichen Fraktur, den man aber erst 1 oder 2 Tage später operieren wollte."Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Chirurg hat vor OP-Beginn nochmals Röntgenbilder angeschaut.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der meldende Chirurg hatte den Namen des Patienten nicht parat. Die Station wusste nicht, welcher von den beiden Patienten noch am selben Tag operiert werden sollte. Der OP-Koordinator wusste nicht, dass es zwei Patienten mit derselben Fraktur gab.
Eigener Ratschlag Notfälle immer mit Diagnose Eingriff und Namen, Geburtstdatum melden.