Ereignisbericht lesen

    



 Carotis-PunktionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA III-Patient zur elektiven OP. Möglicherweise ist mit größerem Blutverlust zu rechnen.
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb mit üblichem Zeitdruck.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Einleitung einer Vollnarkose Aufrechterhaltung mit einem Inhalationsanästhetikum. Anlage eines ZVK in Vena jugularis. Nach Blutaspiration Dekonnektion der Spritze. Hierbei langsames Abtropfen von Blut aus der Kanüle. Vorschieben des Seldinger-Drahtes und Platzieren des 3-Lumen-Katheters. Nach Annähen wieder Konzentration auf Narkose. Blutdruck systolisch <75 mm Hg. Gas wird reduziert und Cafedrin-Theodrenalin verabreicht. Nach 2 Minuten ist RR >130 systolisch. Im ZVK läuft Blut pulsierend gegen die Schwerkraftinfusion zurück. Nach Dekonnektion der Infusionsleitung spritzt arterielles Blut aus dem ZVK. Entfernung des Katheters und Neuanlage auf der Gegenseite. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Zentralvenös
Ãœber- Unterdosierung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zwecks schnellerem Anfluten waren Isoflurankonzentration und Frischgasfluß hoch eingestellt. Während der ZVK-Anlage wurde die Narkoseführung außer acht gelassen. Der Blutdruck sank soweit ab, daß die arterielle Punktion zunächst nicht erkannt wurde.
Eigener Ratschlag Von einer Tätigkeit nicht so gefangen nehmen lassen, daß der Gesamt-Patient vergessen wird. Nicht hetzen lassen, daß man schnell schnell Dinge parallel tut und doch eins dabei vergißt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Blut lief am Lumen der Schwerkraftinfusion pulsierend zurück. Daraufhin wurde das System diskonnektiert, es spritzte arterielles Blut heraus. Der Katheter lag arteriell. Dies konnte bemerkt werden, da an der Infusion kein Rückschlagventil angebracht war.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Der Blutdruck des Patienten war zum Zeitpunkt der Katheteranlage niedrig. Dadurch war das Risiko, eine arterielle Punktion nicht zu erkennen, erhöht. Die Durchführung einer Blutgasanalyse, aus dem Katheter, kann eine Fehlpunktion enttarnen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Die Aufmerksamkeit war ganz der Katheteranlage gewidmet. Die vertiefte Narkose war zu diesem Zeitpunkt in Vergessenheit. Das menschliche Gehirn ist nicht dazu geschaffen, mehrere Dinge gleichzeitig zu bearbeiten. Deshalb ist es wichtig, sich Hilfestellungen zu schaffen. In diesem Fall könnte dies zum Bsp. das "schärfere" einstellen der Alarmgrenze des Blutdruckes oder die Regulierung der Lautstärke des Alarms sein.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 In der Situation der Narkosevertiefung besteht immer die Gefahr des Blutdruckabfalls. In diesem Fall war der Arzt mit der Katheteranlage beschäftigt. Er konnte die Blutdruckwerte nicht bemerken, da er auf etwas anderes fokussiert war. In diesem Fall könnte die Pflegekraft die Überwachung der Vitalparameter übernehmen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Es herrschte der übliche Zeitdruck bei der Arbeit. Dadurch wurde zum schnelleren Anfluten der Narkose der Gasfluß und das Inhalationsanästhetikum hoch gedreht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring ·