Ereignisbericht lesen

    



 Unfallgefahr am Op-TischRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeElektive Operation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird an der Schleuse auf den OP-Tisch gelagert. Will sich an dem Narkosebügel festhalten. Dieser ist nicht festgeschraubt. Er trifft den Patienten. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Einleitung
Fixierung von Material etc.
Katheter, Hilfsmittel, Material
Tragen / OP-Tisch
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der täglichen Praxis wird der Narkosebügel sicher erst im OP Saal nach der Narkoseeinleitung festgestellt. Diese Information hat der Patient nicht. Vielleicht könnte man die Unfallgefahr durch eine Information des Patienten beim Einschleusen vermindern oder alternativ den Bügel erst im OP Saal anbringen, wo man ihn benötigt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient möchte sich auf dem OP Tisch am Narkosebügel haltend hochziehen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch das spätere anbringen des Narkosebügels ( z,B. im OP Saal) könnte sich das Verletzungsrisiko verringern.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung ·