pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Patienten verwechselt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Geplante Operation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Am Nachmittag wird noch ein Patient in den OP bestellt. Da es etwas lÃ¤nger dauerte gab es einen zweiten Anruf auf Station. Kurze Zeit spÃ¤ter brachte die Station einen Patienten mit der Akte des bestellten Patienten. Als der Patient auf dem OP-Tisch lag fragte der Pfleger an der Schleuse nach dem Geburtsdatum des Patienten, welches er dann mit den Daten auf der Akte verglich. Er muÃŸte feststellen, daÃŸ ein falscher Patient mit der Akte des bestellten Patienten von Station in den OP gebracht wurde. Er wurde wieder zurÃ¼ckgebracht und die Verwechslung aufgeklÃ¤rt.			Schlagwörter
				Krankenhaus OP Ein- Ausschleusen Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Verwechslung Unterlagen Koordination Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Gut war das der Patient nochmals ausdrÃ¼cklich nach seinen Daten gefragt wurde.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	UngÃ¼nstig war der Zeitdruck kurz vor Ende der Regelarbeitszeit.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Durch Befragen des Patienten und Abgleichen der Daten wurde in der Schleuse sehr schnell die Verwechslung bemerkt.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Hier wurden dem Patienten in der Schleuse offene Fragen gestellt, die der Patient beantworten muÃŸte. Dadurch ist die Verwechslung schnell bemerkt worden.
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)	Hier wurde ein Patient in kurzer Zeit 2x hintereinander abgerufen. Dadurch ist ein zeitdruck auf Station entstanden, der die Verwechslung als beitragenden Faktor begÃ¼nstigt haben kann.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren ·