Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient trachetomiert, analgosediert, katecholaminpflichtig, Adipositas
Wichtige BegleitumständeUmbetten wegen OP Transport im Isolationszimmer. Problem: Intensivbetten rutschen oft trotz angezogener Bremse.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Adip├Âser, tracheotomierter Patient wurde auf Intensivtransport vorbereitet. Transporteinheit bereits an neuem Bett befestigt. Patient sollte mit Rollboard umgebettet werden. Beide Betten waren auf gleicher H├Âhe, beide Bremsen waren fest. Vier Personen, unter anderem ein Arzt waren anwesend, zwei auf jeder Seite. Als Patient ├╝ber Rollboard geschoben werden sollte, was wegen seinem Gewicht mit viel Schwung geschah, verkantete sich Rollboard an neuem Bett und schob dieses Richtung Wand, wo es dann mit Pflegekraft kr├Ąftig anschlug, es entstand eine L├╝cke von ca >30 cm. Patient hing halb auf Board und halb in Armen der Pflegekraft die am Kopf war. Die Kraft war so gro├č, da├č die Rollen des Bettes trotz angezogener Bremse sich auf ( glattem!?!) Boden verschoben haben. Nur mit viel Gl├╝ck und der schnellen Hilfe von au├čerhalb konnte Schlimmeres verhindert werden. Verletzungsgefahr bestand auch f├╝r die Pflegekr├Ąfte. Ganz zu Schweigen von der k├Ârperlichen Anstrengung die diese Art des Bettens erfordert, von r├╝ckenschonendem Arbeiten kann hier trotz aller Bem├╝hungen nicht ausgegangen werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Personalverletzung, -Gef├Ąhrdung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Intensivbetten schon ├Ąlter, bei manchen Betten sind Bremsen schwer zu bet├Ątigen, Rasten schwer ein, oder waren die Bremsen defekt. Boden ist glatt und tr├Ągt zum ""Verschieben "" bei."
Eigener Ratschlag Zu sechst Betten....wenn soviel Personal zu Verf├╝gung ist (Iso...)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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