Ereignisbericht lesen

    



 Nicht arretierter PerfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandTransport eines beatmeten analgosedierten Patienten.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zum Patiententransport werden die Perfusoren der laufenden Analgosedierung in die Perfusor-Boxen der Transporteinheit umgesteckt. Beim Überfahren einer Unebenheit (Einfahrt in den Aufzug) stürtzt ein nicht fixierter Perfusor ins Bett des Patienten.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Patientenverletzung / Gefährdung
Transportbeatmungsger
Perfusoren / Infusionspumpen
Perfusoren / Infusomaten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Routinemäßge Position des Transportwagens am Fußende des Bettes, so dass der Perfusor nicht den Patienten trifft sondern neben dem Patienen ins Bett fällt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kontrolle vor Abfahrt
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht