pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Plazenta				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	ZustÃ¤ndiger Arzt war im OP bei Sectio, deshalb wurde ein Kollege fÃ¼r die Beurteilung der Plazenta, welche aufgeraut war, hinzugebeten.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Nach unkomplizierter Spontangeburt kam die Plazenta nach >30 Minuten, erschien aufgeraut. Ein GynÃ¤kologe wurde dazu gebeten: Klinisch fÃ¼r vollstÃ¤ndig beurteilt. ZusÃ¤tzlich wurde eine Sonographie durchgefÃ¼hrt: kein Anhalt fÃ¼r Plazentareste im Cavum uteri. Nach der Sectio kommt der zustÃ¤ndige GynÃ¤kologe in den KreiÃŸsaal und assistiert bei der Naht eines DammriÃŸ . In dieser Zeit Blutung unauffÃ¤llig und Uterus gut kontrahiert. Patientin wurde auf Station verlegt. Abends fiel die Patientin durch Schmerzen und hoch stehenden Uterus auf. Indikation durch NachkÃ¼rettage durch diensthabenden GynÃ¤kologe. Plazentareste wurden kÃ¼rettiert.			Schlagwörter
				Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Krankenhaus KreiÃŸsaal Organisationale Strukturen Informationsfluss Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	ZusÃ¤tzlich Sonographie durchgefÃ¼hrt. Blutung beobachtet
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Mehrere beteiligte Personen. Man verlÃ¤sst sich auf die klinische Erfahrung der Kollegen.
Eigener Ratschlag	Man hÃ¤tte den Sachverhalt den diensthabenden Ã„rzten explizit Ã¼bergeben kÃ¶nnen. Man hÃ¤tte frÃ¼her eine Verlaufskontrolle durchfÃ¼hren kÃ¶nnen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t	Der zustÃ¤ndige Arzt war nicht verfÃ¼gbar, deshalb wurde ein anderer Kollege zur Beurteilung der Plazenta hinzugerufen.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Nach der Beurteilung der Plazenta ( Plazenta vollstÃ¤ndig) wurde noch zusÃ¤tzlich, um den Befund zu bestÃ¤tigen, eine Sonographie durchgefÃ¼hrt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Die Plazenta kam erst nach mehr als 30 Minuten. Es wurde die ganze Zeit Ã¼ber auf die Blutung geachtet, der Uterus hat sich gut kontrahiert.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Die Patientin bekam im Verlauf Schmerzen, der Uterus stand hoch.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Den diensthabenden Ã„rzten wurde der Sachverhalt nicht extra erlÃ¤utert.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·

Maßnahmen zum Fallbericht