Ereignisbericht lesen

    



 Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines ArzneimittelherstellersRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandProblem kann keinem speziellen Patienten zugeordnet werden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamente dieser Firma (Name ist PaSIS bekannt) haben gleich aussehende Verpackungen. Verwechslungsgefahr dadurch sehr hoch zwischen verschiednen Diuretika.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht