Ereignisbericht lesen

    



 Ger√§tefehler w√§hrend Intensivverlegung, √ľberalterte Ausr√ľstungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSchwerstkranker Patient im septischen Schock, hochdosiert katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeGenerell alte Ger√§te, Investitionsstau auf Intensivstation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Notfall-Verlegung eines Patienten im septischen SchockSchlagwörter
Intensivmedizin
Interhospitaltransfer
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient ist hochdosiert katecholaminpflichtig und muss aggressiv beatmet werden. Mitgegebene Perfusoren und Monitor sind alt (ca 12-15 Jahre). W√§hrend des Transportes f√§llt der Monitor durch Akkuversagen aus, es besteht keine M√∂glichkeit, den Blutdruck des extrem zentralisierten Patienten zu messen. Noradrenalin muss f√ľr einige Zeit ohne RR-Kontrolle gegeben werden (die einzige Orientierung war die Pulsqualit√§t der A. carotis). Es bleibt zu hoffen, da√ü der Patient keine Sch√§den durch unbemerkte Blutdruckabst√ľrze erlitten hat."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Insgesamt doch ruhiger und geordneter Transportablauf, gute Zusammenarbeit mit den eingesetzten Rettungsassistenten. Rasche und professionelle √úbergabe im Zielkrankenhaus.
Eigener Ratschlag Problem der √ľberalterten Ger√§te ist seit langem bekannt! Mehrere Vorf√§lle (defekte Perfusoren-Akkus w√§hrend Transport, auch innerklinisch)in den letzten Monaten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nicht nur ein √§rgerlicher ,sondern auch ein sehr kritischer Fall,gerade bei Patienten mit hohen Katecholaminbedarf ist eine l√ľckenlose √úberwachung der Vitaparameter notwendig ,um bei Bedarf ein schnelles reagieren zu erm√∂glichen. Das Hauptproblem sind hier die √ľberalterten Ger√§te mit unzuverl√§ssiger Akkukapazit√§t.Die Anschaffung neuer Ger√§te ist oft aus wirtschaftlichen Gr√ľnden nicht sofort m√∂glich ist .Eine M√∂glichkeit diese Gefahr zu reduzieren, k√∂nnte die t√§gliche Kontrolle der Akkukapazit√§t der Ger√§te sein.Weiteres k√∂nnte eine √úberlegung sein Ersatzakkus mitzuf√ľhren.Dieses Problem l√§sst sich nat√ľrlich auf alle tranportablen Ger√§te z.B Perfusoren √ľbetragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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