| Ereignisbericht lesen |
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 Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Schwerstkranker Patient im septischen Schock, hochdosiert katecholaminpflichtig | |||
| Wichtige Begleitumstände | Generell alte Geräte, Investitionsstau auf Intensivstation | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Notfall-Verlegung eines Patienten im septischen Schock | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Interhospitaltransfer Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient ist hochdosiert katecholaminpflichtig und muss aggressiv beatmet werden. Mitgegebene Perfusoren und Monitor sind alt (ca 12-15 Jahre). Während des Transportes fällt der Monitor durch Akkuversagen aus, es besteht keine Möglichkeit, den Blutdruck des extrem zentralisierten Patienten zu messen. Noradrenalin muss für einige Zeit ohne RR-Kontrolle gegeben werden (die einzige Orientierung war die Pulsqualität der A. carotis). Es bleibt zu hoffen, daß der Patient keine Schäden durch unbemerkte Blutdruckabstürze erlitten hat." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Insgesamt doch ruhiger und geordneter Transportablauf, gute Zusammenarbeit mit den eingesetzten Rettungsassistenten. Rasche und professionelle Ãœbergabe im Zielkrankenhaus. | |||
| Eigener Ratschlag | Problem der überalterten Geräte ist seit langem bekannt! Mehrere Vorfälle (defekte Perfusoren-Akkus während Transport, auch innerklinisch)in den letzten Monaten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Nicht nur ein ärgerlicher ,sondern auch ein sehr kritischer Fall,gerade bei Patienten mit hohen Katecholaminbedarf ist eine lückenlose Überwachung der Vitaparameter notwendig ,um bei Bedarf ein schnelles reagieren zu ermöglichen. Das Hauptproblem sind hier die überalterten Geräte mit unzuverlässiger Akkukapazität.Die Anschaffung neuer Geräte ist oft aus wirtschaftlichen Gründen nicht sofort möglich ist .Eine Möglichkeit diese Gefahr zu reduzieren, könnte die tägliche Kontrolle der Akkukapazität der Geräte sein.Weiteres könnte eine Überlegung sein Ersatzakkus mitzuführen.Dieses Problem lässt sich natürlich auf alle tranportablen Geräte z.B Perfusoren übetragen. | ||
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