| Ereignisbericht lesen |
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 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mineralwasser für Patienten in Glasflaschen sind aus mehreren Gründen sehr gefährlich für Patienten, Angehörige und Personal. Oft fallen die Flaschen auf den Boden, zebrechen in kleine und große Scherben; es besteht dabei auch die Gefahr, sich beim Aufräumen zu verletzen. Plastikflaschen als Vorschlag zur Verbesserung! | Schlagwörter | ||
| Normalstation Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Plastikflaschen zerbrechen nicht und sind auch leichter. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |