Ereignisbericht lesen

    



 Alarmierung für NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein realer Patient
Wichtige BegleitumständeFehler trat bei Simulationstraining auf
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem nicht angekündigtem Notsectiotraining kam es zu einem Kommunikationsfehler. Die diensthabende Anästhesiepflegekraft kam erst nach 5 Minuten in den Kreißsaal, da sie davon ausging, dass schon jemand gegangen war.Schlagwörter
Anästhesie
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Krankenhaus
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es handelte sich um ein Training, um die Abläufe zu optimieren.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Alarmsystem sollte unbedingt überdacht werden. In der Anästhesiepflege gibt es drei Funker und nur der 1. Dienstfunk ist im Alarmplan. Für eine echte Notsectio, bei der es um fast jede Sekunde geht, sollten mindestens 2 Pflegekräfte verständigt und anwesend sein. Dies geht natürlich nur, wenn 2 im Haus sind. Die Zeit, wo nur eine Pflegekraft im Dienst ist, ist aber nur nach der Regelarbeitszeit und am Wochenende.
Eigener Ratschlag In den Alarmplan sollte unbedingt der 2. Dienstfunk mit aufgenommen werden und besser noch als 3. der AWR Funk. Alles Personal das verfügbar ist, sollte bei dieser Art von Notfall unbedingt zum Einsatz kommen. Technisch ist es machbar. Der zweite Dienstfunk wurde vom Alarmplan gestrichen, weil davon ausgegangen wird, dass der erste Dienst eine zweite Pflegekraft verständigen kann. Aus Erfahrung (und das sind einige echte Notsectios) ist dazu überhaut keine Zeit und Gelegenheit . Die Zeitersparnis liegt bei mehreren Minuten, was die Hypoxiezeit vermindern kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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