Ereignisbericht lesen |
Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile auf | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Notfallpatient | |||
Wichtige Begleitumstände | Notfallversorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, Material in Notarztrucksack mitgeführt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Versorgung eines Notfallpatienten kam es zu folgendem Materialfehler: Nach Setzen der Venflons und Entfernen des Mandrins löste sich plötzlich das Anschluss-Stück des Venflons vom intravasalen Anteil der Venenverweilkanüle (Schlauch verblieb in der Vene, Mittelteil mit Befestigungsflügeln hat sich ebenfalls vom Dreiwegehahn gelöst). Es erfolgte eine Versorgung der blutenden Vene mittels Druckverband. Setzen eines anderen Venflontyps. In der aufnehmenden Klinik erfolgte die Information bezüglich des im Gefäß verbliebenen Venflonanteils. | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Boden Venenverweilkanülen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das im Gefäß verbliebene Venflonstück konnte entfernt werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Leider wurden bis auf den Dreiwegehahn alle Bestandteile verworfen. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |