Ereignisbericht lesen

    



 Patientensprudel-Flaschen aus GlasRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Sensibilitätsstörung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient l√§√üt eine Sprudelflasche fallen, die in viele kleine Splitter zerspringt. Schlagwörter
Krankenhaus
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Da eine Kutterschaufel da war konnten die Glassplitter gleich entsorgt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Flasche ist aus Glas. Sehr gefährlich!
Eigener Ratschlag Es gibt √ľberall im Handel den gleichen Sprudel auch in Plastikflaschen, kostet vermutlich weniger und solche Unf√§lle passieren nicht mehr!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Glasflaschen haben durch ihre Zerbrechlichkeit ein hohes Verletzungsrisiko. Plastikflaschen wären hier die bessere Alternative.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.