Ereignisbericht lesen

    



 Monitorfehler - falsch niedrige SättigungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach dem Einleiten und der erfolgreichen Anlage eines ZVK kam es zu einem Sättigungsabfall auf < 80% bei normalem Blutdruck und normaler Herzfrequenz. Mit 100% FiO2 ließ sich der Patient lediglich auf 90% aufsättigen; eine arterielle Blutgasanalyse zeigte einen paO2 von >250 mmHg. Daraufhin wurde ein Messfehler suspiziert und durch sukzessiven Tausch aller Komponenten ein Modul als Verursacher festgestellt.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Systematische Herangehensweise an den 'hypoxischen Patienten'.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Versagen des Monitors. Wenn ein Monitor eine niedrige Sättigung bei adäquater Plethysmographiekurve anzeigt, dann muss man bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgehen, dass dieser Wert stimmt und entsprechend agieren.Eine entsprechende Meldung des Vorfalls (nach dem Medizinproduktegesetz) wurde veranlasst.
Eigener Ratschlag Wenn ein Monitor eine niedrige Sättigung bei adäquater Plethysmographiekurve anzeigt, dann muss man bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgehen, dass dieser Wert stimmt und entsprechend agieren. Des weiteren hätte der Patient unnötigen Untersuchungen/Prozeduren ausgesetzt (Cor/Pulmo, Recruitmentmanöver, arterielle Punktion,...) und der operative Eingriff unnötig verzögert werden können. Eine entsprechende Meldung des Vorfalls wurde veranlasst. Ein derartiger Vorfall kam schon einmal vor.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem eigenen Ratschlag des Melders ist kaum noch etwas hinzuzufügen,bis zum Beweis des Gegenteils sollte immer von einer Verschlechterung des Patienten ausgegangen werden.Gerade wenn ein technisches Problem bekannt und schon häufiger aufgetreten ist,besteht die Gefahr eines Fixierungsfehlers , den Fehler nur auf der technischen Seite zu suchen .Dadurch könnten wichtige therapeutische Massnahmen verzögert werden.
In diesem Fall sieht man deutlich,dass systematisch an die Fehlersuche herangegangen wurde.Zuerst wurde kontrolliert,ob eine Verschlechterung des Patienten besteht,erst als das Ausgeschlossen werden konnte,wurden alle möglichen technischen Fehlerquellen kontroliert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung ·