| Ereignisbericht lesen |
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 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient kommt im schlechten Allgemeinzustand und Ernährungszustand zur stationären Aufnahme. Die Compliance des Patienten ist sehr schwankend. Der Patient zog sich im Verlauf schon mehrere Venenverweilkanülen, auch subcutan Infusionen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Am Vortag der PEG Anlage fand mit dem gesetzlichen Betreuer ein Aufklärungsgespräch zur PEG Anlage statt, hierbei wurde eine fragliche Penicillin Allergie in den Raum gestellt. Ein Zeitpunkt der morgigen PEG Anlage wurde auf die Mittagszeit anberaumt, dieser zeitlich genannte Termin wurde aber nicht im Dokumentationssystem an einem sichtbaren Ort für alle beteiligten Berufsgruppen hinterlegt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Standardgemäss wurde von ärztlicher Seite 1h vor PEG Anlage Sulbactam/Ampicillin Gabe angeordnet. Die schriftliche Anordnung im Dokumentationssystem lautete 1-0-0, also als morgendliche Gabe. Die Pflegekraft am Morgen, die in dem Bereich arbeitete und die Gabe im Medikationsblatt vorfand, schlussfolgerte fälschlicherweise daraus, dass die PEG Anlage für den frühen Vormittag geplant sein muss, was nicht selten der Fall ist. Wegen der bekannten schlechten Compliance des Patienten kontaktierte sie den Dienstarzt, der frühmorgens die Venenverweilkanüle gelegt hatte. Da der Patient die Venenverweilkanüle immer nach sehr kurzer Zeit sofort gezogen hatte, setzte die Pflegekraft die im Medikationsblatt geschriebene Medikamentenanordnung, unmittelbar nach der Anlage der Venenverweilkanüle um und verabreichte dem Patienten Sulbactam/Ampicillin. Während dieser Zeit blieb die Pflegekraft beim Patienten. Kurz danach wurde eine kurze Bereichsübergabe gemacht. Dabei kam heraus, daß die PEG-Anlage deutlich später stattfinden sollte und am Vortag im Aufklärungsgespräch eine fragliche Penicillinallergie in den Raum gestellt wurde. | Schlagwörter | ||
| Normalstation Sonden zentralvenös / periphervenös Allergien Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Pflegekraft blieb während der gesamten Infusionsgabe unmittelbar wegen der schwankenden Compliance am Patienten. Auch nach der Bereichsübergabe wurden seitens des Stationsarztes engmaschige Kontrollen angesetzt. Der Patient entwickelte zum Glück keine allergische Reaktion. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die fragliche Penicillin Allergie, die aus dem Gespräch in den Raum gestellt worden ist, wurde weder weitergegeben, noch auf dem Deckblatt unter Allergien festgehalten. Der Zeitpunkt der PEG Anlage war im Dokumentationssystem nicht zentral festgehalten es gab eine allgemeine Arztanordnung 1h vor PEG Anlage Sulbactam/Ampicillin. | |||
| Eigener Ratschlag | Bekannte im Raum stehende, bzw. fragliche Allergien müssen unmittelbar an das Team weitergegeben werden und im Dokumentationssystem festgehalten werden. Termine für Eingriffe und Untersuchungen wie PEG Anlage müssen fest zentral im Dokumentationssystem festgehalten werden und für alle Berufsgruppen auf den ersten Blick ersichtlich sein. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Positiv ist hier zu erwähnen, daß die Pflegekraft während der Infusionsdauer beim Patienten geblieben ist. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Allergien, ob fraglich oder bestätigt, sollten für alle sichtbar auf der Kurve vermerkt werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
