Ereignisbericht lesen |
Entisolierung von Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde auf ärztliche Anordnung entisoliert. Allerdings bekamen diese Information nicht alle Mitarbeiter, die an der Entisolierung beteiligt sind, oder die für die weitere Betten-Stationsplanung verantwortlich waren mit. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Prozess der Entisolierung verzögerte sich durch die verspätete Information an das Reinigungspersonal um mehrere Stunden. | |||
Eigener Ratschlag | Ein möglicher Lösungsansatz wäre, dass der anordnende Arzt,auch die Stationssekretärin über die Entisolierung in Kenntnis setzt. Sie ist Kommunikationsanlaufstelle in vielen Belangen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Bei einer ärztlichen Anordnung sollte auf die Verbreitung dieser Anordnung großen Wert legen. In diesem Fall wurde die Maßnahme einer Entisolierung erst verspätet weitergetragen. Eine Empfehlung hierbei wäre z.B. das diese Info an eine zentrale Person wie z.B. die Stationssekretärin gegeben wird. Dadurch könnte die Info schneller an die beteiligten Personen weitergetragen werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |