| Ereignisbericht lesen |
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 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Der Patient hatte Verletzungen im Kopf- und Gesichtsbereich. Patient kommt zu Fuß dem Rettungswagen entgegen. Im Fahrzeug zeigt sich Nasenbluten und am Hinterkopf eine Platzwunde. Der Patient beschreibt einen kompletten Hörverlust eines Ohres ohne direktes Trauma auf oder am Ohr. Es fällt ein Verlust des Kurzzeitgedächtnisses auf, bei welchem die Intervalle sich stetig verkürzen. Bei Abfahrt in die Klinik fragt der Patient sehr häufig und kurzen Abständen nach wo er sei und was los ist. Pupillen sind o.B., Vitalwerte unauffällig. Im Verlauf erbricht der Patient massiv. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Der Patient ist angetrunken | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird sofort im Schockraum eines Trauma-Zentrums angemeldet. Anruf auf dem dafür vorgesehenen Trauma Handy unterbricht der Arzt den Rettungsassistenten und fragt ob denn auch ein Notarzt vor Ort sei. Auf diese Frage wird nicht eingegangen, da es der Rettungsassistent für unwichtig hält und fährt mit der Beschreibung des Patienten fort. Nach erneutem Nachfragen des Arztes mit derselben Frage wird ein Notarzt verneint. Darauf kommt die Anweisung in die Notaufnahme zu fahren. Anruf in der Notaufnahme, diese zögern, da sie den Verdacht einer möglichen traumatischen intracerebralen Blutung bestätigen. Fahrt in die Notaufnahme. Nach kurzer Untersuchung und Aufnahme dort Transport in den Schockraum. In der Diagnostik zeigt sich eine intracerebrale Blutung. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Transport von Rettungsmittel in Klinik Kopf Organisationale Strukturen Alarmierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Da Patient vital stabil und nächster Notarzt ca. 10 min entfernt sofortiger Transport in die Klinik. ( sehr kurze Fahrzeit) Versorgung nach PHTLS ( Prehospital Trauma Life Support) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Auch auf Drängen und Beschreiben des Patienten sieht der Arzt für den Schockraum einen Notarzt als zwingend an. Dies wird nicht überall so gehandhabt, jedoch sind ähnliche Fälle bekannt. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |