Ereignisbericht lesen

    



 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-BereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Extremitätenfraktur. Patient hat laut Stationspflegepersonal große Schmerzen beim Umlagern.
Wichtige BegleitumständeDie Dokumentation der Ausgangs-Raumluftsättigung vor Narkoseeinleitung wird in der Abteilung allgemein empfohlen, um den präoperativen Ausgangsstatus zu erfassen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird in die OP-Schleuse gebracht. Der zuständige Anästhesist holt ein kurzwirksames Opiat und gibt dem OP-Schleuser die Anweisung Pulsoyxmeter und O2-Insufflationsmaske anzulegen. Eine kleine Dosis Alfentanil wird appliziert, die SaO2 beträgt vor Applikation (unter O2-Insufflation) 100 % und verbleibt auch in diesem Bereich bis zur definitiven Narkoseeinleitung. Die Umlagerung gelingt unter der Opiatdosierung ausreichend schmerzarm. Am Ende der OP (nach Zement-Applikation) fällt ein erhöhter O2-Bedarf auf. Der weitere Verlauf ist im wesentlichen unauffällig, im Aufwachraum ist der O2-Insufflationsbedarf jedoch zunächst noch erhöht. Eine Gesamtbeurteilung ist aufgrund der fehlenden Ausgangs-Raumluft-Sättigung erschwert.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Über- Unterdosierung
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Nach Möglichkeit immer eine Ausgangs-Raumluft-Sättigung dokumentieren, wohl wissend, dass natürlich diese Ausgangs-Raumluft-Sättigung insbesondere schon durch die Prämedikation stark beeinflusst sein kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.