Ereignisbericht lesen

    



 RoutinemĂ€ĂŸiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-BereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach ExtremitĂ€tenfraktur. Patient hat laut Stationspflegepersonal große Schmerzen beim Umlagern.
Wichtige BegleitumständeDie Dokumentation der Ausgangs-RaumluftsĂ€ttigung vor Narkoseeinleitung wird in der Abteilung allgemein empfohlen, um den prĂ€operativen Ausgangsstatus zu erfassen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird in die OP-Schleuse gebracht. Der zustĂ€ndige AnĂ€sthesist holt ein kurzwirksames Opiat und gibt dem OP-Schleuser die Anweisung Pulsoyxmeter und O2-Insufflationsmaske anzulegen. Eine kleine Dosis Alfentanil wird appliziert, die SaO2 betrĂ€gt vor Applikation (unter O2-Insufflation) 100 % und verbleibt auch in diesem Bereich bis zur definitiven Narkoseeinleitung. Die Umlagerung gelingt unter der Opiatdosierung ausreichend schmerzarm. Am Ende der OP (nach Zement-Applikation) fĂ€llt ein erhöhter O2-Bedarf auf. Der weitere Verlauf ist im wesentlichen unauffĂ€llig, im Aufwachraum ist der O2-Insufflationsbedarf jedoch zunĂ€chst noch erhöht. Eine Gesamtbeurteilung ist aufgrund der fehlenden Ausgangs-Raumluft-SĂ€ttigung erschwert.Schlagwörter
AnÀsthesie
Einleitung
Über- Unterdosierung
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nach Möglichkeit immer eine Ausgangs-Raumluft-SĂ€ttigung dokumentieren, wohl wissend, dass natĂŒrlich diese Ausgangs-Raumluft-SĂ€ttigung insbesondere schon durch die PrĂ€medikation stark beeinflusst sein kann.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.