Ereignisbericht lesen

    



  Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zug√§ngen vom OP auf IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√Ąlterer Patient mit mehreren Vorerkrankungen und gerade √ľberstandener Pneumonie kam vom OP einzig mit einer Braun√ľle (lt. Dokumentation im An√§sthesieprotokoll war die Braun√ľle zu diesem Zeitpunkt schon "paravasal"). Der Patient war kreislaufinstabil und katecholaminpflichtig zu uns auf die Intensivstation verlegt worden nachdem er im OP eine Notfalllaparotomie erhalten hatte. Zudem wurde die Intensivstation zum Abholen des Patienten √ľber eine "Isolierungspflichtige Infektion" des Patienten informiert, was zu einer Umverlegung eines anderen Patienten f√ľhrte. Die "isolierungspflichtige Infektion" war dann allerdings ein Verdacht auf eine andere Infektion, die laut Hausinterner Hygienema√ünahmen keine Isolation erfordert h√§tte!Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
zentralvenös / periphervenös
Isolation
Informationsfluss
√úbergabe
Personalverteilung
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Grundversorgung dieses Patienten gemeinsam mit anderen ung√ľnstigen Gegebenheiten hat zur Unterversorgung von anderen Patienten und zus√§tzlichem Mehraufwand, auch in anderen Bereichen gef√ľhrt, soda√ü eine ausreichende √úberwachung der anderen Patienten nicht immer gew√§hrleistet werden konnte.
Eigener Ratschlag Auch außerhalb der Regelarbeitszeit und bei viel Stress im OP sollte die adäquate Versorgung der Patienten gewährleistet sein.