| Ereignisbericht lesen |
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 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Älterer Patient mit mehreren Vorerkrankungen und gerade überstandener Pneumonie kam vom OP einzig mit einer Braunüle (lt. Dokumentation im Anästhesieprotokoll war die Braunüle zu diesem Zeitpunkt schon "paravasal"). Der Patient war kreislaufinstabil und katecholaminpflichtig zu uns auf die Intensivstation verlegt worden nachdem er im OP eine Notfalllaparotomie erhalten hatte. Zudem wurde die Intensivstation zum Abholen des Patienten über eine "Isolierungspflichtige Infektion" des Patienten informiert, was zu einer Umverlegung eines anderen Patienten führte. Die "isolierungspflichtige Infektion" war dann allerdings ein Verdacht auf eine andere Infektion, die laut Hausinterner Hygienemaßnahmen keine Isolation erfordert hätte! | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation zentralvenös / periphervenös Isolation Informationsfluss Übergabe Personalverteilung Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Grundversorgung dieses Patienten gemeinsam mit anderen ungünstigen Gegebenheiten hat zur Unterversorgung von anderen Patienten und zusätzlichem Mehraufwand, auch in anderen Bereichen geführt, sodaß eine ausreichende Überwachung der anderen Patienten nicht immer gewährleistet werden konnte. | |||
| Eigener Ratschlag | Auch außerhalb der Regelarbeitszeit und bei viel Stress im OP sollte die adäquate Versorgung der Patienten gewährleistet sein. | |||