Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche ├ťberdosierung von Ropivacain beim KaudalblockRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Kaudalblock, S├Ąugling. Alle Utensilien f├╝r Kaudalblock wurden vorbereitetSchlagwörter
R├╝ckenmarknah
Kinderan├Ąsthesie
Einleitung
R├╝ckenmarknah
├ťber- Unterdosierung
Informationsfluss
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nach R├╝cksprache mit An├Ąsthesist wurde 0,75% Ropivacain (NaropinR) vorbereitet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

au├čerdem wurde NACl 0,9% zur Verd├╝nnung des Naropins nicht am sterilen Tisch bereitgestellt. Zeitdruck f├╝hrte zu Stress, dass die Abl├Ąufe schneller gehen sollten, au├čerdem wurde die An├Ąsthesiepflege w├Ąhrend dieser Zeit angefunkt, musste OP verlassen
Eigener Ratschlag die zur Seite gestellte Verd├╝nnung wurde daraufhin ""vergessen"", Naropin daher ├╝berdosiert."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht