Ereignisbericht lesen

    



 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNotfall bei einem Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfall bei einem Patienten auf der Intensiv, weder Beatmungsbeutel im Zimmer / griffbereit, ein freier Perfusor noch ein Intensivrespirator verfügbar. Intubations-Set nicht adäquat aufgefüllt. Schon seit Wochen anhaltende, immense Arbeitsbelastung durch komplizierte Patientenfälle in Verbindung mit Stellenkürzungen. Zusätzlich zum Notfall auch noch Besorgung und Telefonate, um Perfusoren/ Respiratoren etc. von anderen Stationen zu besorgen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Intubation
Reanimation
Koordination
Notfallgeräte (Defi, ...)
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine klaren Kompetenzabsprachen ärztlicherseits ( mehrere Mediziner anwesend), führt zu Hektik und Chaos
Eigener Ratschlag Dem Pflegepersonal genügend Zeit geben, um im Vorfeld lebensnotwendige Sets adäquat auffüllen zu können. Genügend Infrastruktur / Gerätschaften vorrätig halten. Nochmals Notfallschulungen, gerade für Angehörige des Intensivbereichs.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zu dieser Situation haben mehrere Faktoren beigetragen:
Notfallequipment war nicht griffbereit, durch hohe Arbeitsbelastung und Personalmangel konnte das Material nicht adäquat und zeitnah aufgefüllt werden.
Während der Notfallsituation musste vom Personal zusätzliches Material/ Geräte besorgt werden. Zusätzlicher Zeitverlust durch Telefonate.
Kein eindeutiger Teamleader während der Notfallsituation erkennbar.
Hier kann man dem Melder nur recht geben, es solle dem Personal genügend Zeit eingeräumt werden, dass Notfallequipment zu Überprüfen und b.B zu erneuern. Für Notfälle sollten Standartgeräte wie Perfusoren/ Respiratoren zur Verfügung stehen.
Das gesamte Team sollte regelmäßig in Notfalltrainings geschult werden, dies kann zu einer Erhöhung der Patientensicherheit beitragen.

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