Ereignisbericht lesen |
Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sollte über liegende Venenverweilkanüle eine Narkose erhalten, Kanüle war von Station mit passendem Mandrin abgestöpselt. Nach Entfernung des Mandrins fiel auf, dass dieser verkürzt war. Blutaspiration war möglich. Dennoch, aus Sicherheitsgründen, entfernen der Verweilkanüle. Es zeigte sich, dass das Reststück des Mandrins in der Verweilkanüle verblieben war (ca. 4cm). Auf Nachfrage teilte der Patient mit, dass die Verweilkanüle bereits mehrere Tage lag. Bei Testung der entfernten Verweilkanüle zeigte sich, dass trotz liegendem Rest-Mandrin Aspiration möglich war. Zudem lies sich das Reststück bei Anspülen mit NaCl nach vorne aus der Verweilkanüle spülen! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Einleitung Periphervenös Patientenverletzung / Gefährdung Katheter, Hilfsmittel, Material Venenverweilkanülen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesie Team war aufmerksam und hat die Venenverweilkanüle sofort entfernt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es war nicht bekannt, dass diese Verweilkanüle bereits mehrere Tage lag und über diese Zeit abgestöpselt war - vermutlich mit dem immer selben Mandrin, der an der Beugestelle einen Ermüdungsbruch zeigte. | |||
Eigener Ratschlag | Hersteller informieren - Vorgehen und Handhabung von liegenden Verweilkanülen innerhalb des Hauses klären und auf Gefahr hinweisen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Nach der Entnahme des Mandrins wurde, zur Lagekontrolle, Blut aspiriert. Die Lagekontrolle war positiv, dennoch wurde die Venenverweilkanüle entfernt, da nicht sicher auszuschließen war, dass sich der Rest des Mandrins in der Venenverweilkanüle befand. Diese Maßnahme wurde zur Sicherheit des Patienten durchgeführt. |
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CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Die Pflegekraft hat nach der Entnahme und vor der Entsorgung des Mandrins eine Sichtkontrolle durchgeführt. Bei der Sichtkontrolle fiel auf, dass der Mandrin verkürzt war. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient konnte präoperativ aussagen bezüglich der Liegedauer der Venenverweilkanüle geben. Nicht immer können Patienten darüber Auskunft geben. Aus diesem Grund wäre hilfreich, die LIegedauer der Venenverweilkanüle in der Patientenkurve zu vermerken. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Geräte und Material bergen immer das Risiko eines Defektes in sich. Die Ursache des Defektes kann unterschiedliche Ursachen haben. Bei Geräten muß man immer mit einem technischen Defekt rechnen, Materialien bergen das Risiko der Materialerschöpfung in sich. Diese Faktoren sollten immer bedacht werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |