| Ereignisbericht lesen |
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 Selbstextubation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Operation in Intubationsnarkose. Tücher hängen locker über Kopf des Patienten. Dieser ist zugänglich, aber nicht sichtbar. Während Wundverschluß werden Narkosegase abgestellt und ausgewaschen. Patient preßt gegen Narkosegerät. Narkosegerät wird auf Spontanatmung umgestellt. Darauf zunächst keine Spontanatmung, manuelle Beatmung problemlos möglich. Längere Zeit kein Hinweis auf Spontanatmung am Monitor. Anästhesist blickt unter Tücher. Patient öffnet die Augen, hält Tubus in Hand. Letzte Stiche der Hautnaht ohne weitere Narkose. Ausreichende Spontanatmung | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Ausleitung akzidentelle Extubation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Abdeckung so gestalten,dass der Kopf des Patienten jederzeit sichtbar ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durch den Blick unter das Tuch konnte festgestellt werden, dass sich der Patient selbst extubiert hatte. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Während der Hautnaht werden die Narkosegase abgestellt und ausgewaschen. Der Patient presst gegen das Beatmungsgerät. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der Patient presst gegen das Beatmungsgerät, dieses wird daraufhin in einen Spontanatmungsmodus umgestellt. Auf dem Monitor ist keine Eigenatmung erkennbar. Dann erfolgt der Blick unter das Tuch, dort wird festgestellt, dass sich der Patient bereits extubiert hat. | |
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Empfehlenswert wäre es, die Tücher über dem Kopf soweit abzudecken, das man während der Ausleitung einen direkten Blick auf den Tubus hat. Damit könnte die Gefahr einer Selbstextubation des Patienten verringert werden. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Die Tücher hängen locker über den Patientenkopf. Der Kopf ist nicht einsehbar. Optimalerweise ist in der Ausleitungsphase der Kopf gut einsehbar. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Nach dem Ausstellen der Narkosegase steht nur noch ein begrenzter Zeitraum zum Beenden der Maßnahmen zur Verfügung. Jeder Patient reagiert unterschiedlich schnell auf das beenden der Narkose. | |
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Als auf dem Monitor keine Anzeichen einer Spontanatmung waren, erfolgte der Blick unter das Tuch. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · nonverbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · | ||
