pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

InkompatibilitÃ¤t von Medikament und Mischinfusionen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	SÃ¤ugling, Aktuell: Infektion der oberen Atemwege, Sauerstoffbedarf kontinuierlich Ã¼ber OÂ² Brille (Zustand beim Vorfall jedoch schon deutlich besser), AZ deutlich besser, als die Tage zuvor.
Wichtige Begleitumstände	Z.n. nach Darmresektion und folglichem Kurzdarmsyndrom. Patient wird Ã¼ber einen zentralen Venenkatheter mit zusÃ¤tzlicher Parenteraler ErnÃ¤hrung versorgt - Ã¼ber mehrere Stunden erhÃ¤lt der Patient eine auf ihn individuell abgestimmte und zubereitete Mischinfusion+Fett. Zudem ist der Infusionsleitung und dem zentralen Venenkatheter tÃ¤glich ein Fettfilter zwischengeschaltet (wird zuhause so gehandhabt). Patient wird komplett von der Begleitperson versorgt.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Zeitnah nach der Ãœbergabe erfolgt ein Druckalarm des Infusomaten mit der aktuellen Mischinfusion (ohne Fett). Nach ausfÃ¼hrlicher Inspektion der Problematik wurden weiÃŸe Partikel im Infusionsschlauch entdeckt. Die Infusionsleitung musste diskonnektiert werden und der zentrale Venenkatheter mit einer Spritze mit Druck freigespÃ¼lt werden. Das System wurde frei von den restlichen Partikeln wieder an den Katheter konnektiert und lief ohne Probleme weiter. Der Fettfilter war an diesem Tag nicht angeschlossen, weil keiner vorrÃ¤tig auf Station war (deshalb fÃ¼r diesen Tag auch keine Fettinfusion). Zudem wurde von Ã¤rztlicher Seite auch mit den AngehÃ¶rigen besprochen, dass die Mischinfusion auch ohne Filter verabreicht werden kann und soll.			Schlagwörter
				Intensivmedizin PÃ¤diatrie Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen InkompatibilitÃ¤ten Alarmierung ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Um wenig am Katheter zu manipulieren, wurde die abendliche Antibiose (jeden Abend) der Mischinfusion durch einen Dreiwegehahn zugeschalten. Die Antibiose wurde wie jeden Abend ohne das Zulaufen der Mischinfusion gestartet.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Nach Beendigung der Kurzinfusion wurde von der jeweiligen Fachkraft die Mischinfusion gestartet ohne eine ZwischenspÃ¼lung mit NaCl 0,9% vorzunehmen.
Eigener Ratschlag	Infusionssysteme nach jeder Kurzinfusion oder dem zuspritzen von Medikamenten SPÃœLEN mit NaCl0,9%. EinfÃ¼hrung von Infusionsfiltern/Partikelfilter auf Station.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einer InkompatibilitÃ¤t kommt es zu einer physikalisch chemische Reaktion des Wirkstoffs mit dem LÃ¶sungsmittel, dem BehÃ¤lter oder einem anderen Wirkstoff. In diesem Ereignis kam es zur Reaktion mit einem anderen Wirkstoff. Oftmals verabreichen wir im Alltag Medikamente, ohne uns Gedanken Ã¼ber Interaktionen zu machen. Um solche InkompatibilitÃ¤ten im Voraus zu minimieren sollte vor und nach der Gabe das Lumen mit NaCl 0,9% durchgespÃ¼len. Ein Hilfsmittel zur Feststellung von InkompatibilitÃ¤ten kann die Nutzung einer Medikamentendatenbank sein. Desweiteren kann die PrÃ¼fung der KompatibilitÃ¤t Ã¼ber die Apotheke erfolgen. Der Einsatz von Patikelfiltern kann das eindringen von Partikeln in den Kreislauf verringern. Allerdings muÃŸ der richtige Filter eingesetzt werden. Um den gewÃ¼nschten Effekt zu erzielen muss der Filter patientennah angebracht sein.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Der sonst benutzte Fettfilter war an diesem Tag nicht angeschlossen, da keine mehr verfÃ¼gbar waren.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Der Infusomat hat alarmiert. Der Mitarbeiter hat strukturiert alle mÃ¶glichen Fehlerquellen abgearbeitet und die Ursache der Blockade gefunden. Der Katheter wurde angespÃ¼lt. Das System von den Partikeln befreit.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Die Mischinfusion wurde wÃ¤hrend der Antibiotikagabe gestoppt. Dennoch kam es zur Ausflockung im System. Die MedikamenteninkompatibilitÃ¤t hÃ¤tte durch das vor- und nachspÃ¼len mit NaCl 0,9% verhindert werden kÃ¶nnen. Das standardisierte SpÃ¼len der Systeme kann solche Ausflockungen verringern.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Der Patient wurde vollstÃ¤ndig von seiner Begleitperson versorgt. Aus diesem Grund muss das Pflegepersonal nicht so hÃ¤ufig nach dem Patienten sehen, wie nach anderen. Die Anwesenheit von Begleitpersonen kann die Fehlerentstehung begÃ¼nstigen, da die PflegekrÃ¤fte nicht so oft stÃ¶ren wollen und nur bei Notwendigkeit nach dem Patienten schauen.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·