Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung BTM MedikamentRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wach, orientiert, hat Medikamentenverwechslung selbst bemerkt.
Wichtige BegleitumständeHĂ€ufig stressiges Arbeitsumfeld bei vielen pflegebedĂŒrftigen Patienten und hohem Versorgungsaufwand.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhĂ€lt auf FrĂŒhstĂŒckstablett BTM-pflichtiges Schmerzmedikament eines anderen Patienten, das auch mit dem Namen des anderen Patienten gekennzeichnet war. Patient bemerkt Fehler und nimmt Medikament nicht ein, meldet es an Pflege. WĂ€hrend der Behandlung im KH wurden dem Patienten bereits einmal ein falscher Medikamentenschieber gegeben Schlagwörter
Allgemeinchirurige
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
ZustÀndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient hat Medikament nicht eingenommen, da Fehler bemerkt wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Medikament wird aus BTM Schrank in kleines "Schnapsglas" gegeben und im Essenswagen auf Essenstablett gestellt. Dann erfolgt die Essenstablettverteilung-> fehlender Gegencheck bei Verteilung des Essenstablett ob tatsÀchlich richtiges Medikament auf Tablett steht.
Eigener Ratschlag - zwingend Gegencheck ob richtiges Medikament bei richtigem Patienten ankommt - Gegencheck auch durch Auszubildende? - Medikament getrennt von Essenstablett verteilen? -> höherer Aufwand fĂŒr Pflegekraft, deswegen bei sowieso schon sehr knappen Ressourcen in der RealitĂ€t mit aktuellem StellenschlĂŒssel der Pflege nicht sicher umsetzbar
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an)
Bei hohem Arbeitsaufwand ist die Gefahr einer Medikamentenverwechslung um ein vielfaches höher als im "normalen" Betrieb. Gerade hier sollte man sich die Zeit nehmen, diese vor der Gabe nochmal zu kontrollieren.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Ein hohes Arbeitsaufkkommen bei wenig Personal ist oftmals der Alltag im Stationsbetrieb. Alles sollte schnellstmöglich ohne Verzögerung erledigt werden, da schon weitere Aufgaben anstehen. Da ist man dann darauf bedacht, zĂŒgig zu arbeiten. Dan denkt man dann, es ist keine Zeit fĂŒr einen Gegencheck möglich. Dabei sollte man gerade hier an einen Gegencheck denken, da eine Verwechslung zu einen viel grĂ¶ĂŸeren Zeitverzögerung in der Routine fĂŒhrt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- UnterstĂŒtzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht