pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Verwechslung BTM Medikament				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient wach, orientiert, hat Medikamentenverwechslung selbst bemerkt.
Wichtige Begleitumstände	HÃ¤ufig stressiges Arbeitsumfeld bei vielen pflegebedÃ¼rftigen Patienten und hohem Versorgungsaufwand.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient erhÃ¤lt auf FrÃ¼hstÃ¼ckstablett BTM-pflichtiges Schmerzmedikament eines anderen Patienten, das auch mit dem Namen des anderen Patienten gekennzeichnet war. Patient bemerkt Fehler und nimmt Medikament nicht ein, meldet es an Pflege. WÃ¤hrend der Behandlung im KH wurden dem Patienten bereits einmal ein falscher Medikamentenschieber gegeben			Schlagwörter
				Allgemeinchirurige Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) ZustÃ¤ndigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Patient hat Medikament nicht eingenommen, da Fehler bemerkt wurde.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Medikament wird aus BTM Schrank in kleines "Schnapsglas" gegeben und im Essenswagen auf Essenstablett gestellt. Dann erfolgt die Essenstablettverteilung-> fehlender Gegencheck bei Verteilung des Essenstablett ob tatsÃ¤chlich richtiges Medikament auf Tablett steht.
Eigener Ratschlag	- zwingend Gegencheck ob richtiges Medikament bei richtigem Patienten ankommt - Gegencheck auch durch Auszubildende? - Medikament getrennt von Essenstablett verteilen? -> hÃ¶herer Aufwand fÃ¼r Pflegekraft, deswegen bei sowieso schon sehr knappen Ressourcen in der RealitÃ¤t mit aktuellem StellenschlÃ¼ssel der Pflege nicht sicher umsetzbar

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	Bei hohem Arbeitsaufwand ist die Gefahr einer Medikamentenverwechslung um ein vielfaches hÃ¶her als im "normalen" Betrieb. Gerade hier sollte man sich die Zeit nehmen, diese vor der Gabe nochmal zu kontrollieren.
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)	Ein hohes Arbeitsaufkkommen bei wenig Personal ist oftmals der Alltag im Stationsbetrieb. Alles sollte schnellstmÃ¶glich ohne VerzÃ¶gerung erledigt werden, da schon weitere Aufgaben anstehen. Da ist man dann darauf bedacht, zÃ¼gig zu arbeiten. Dan denkt man dann, es ist keine Zeit fÃ¼r einen Gegencheck mÃ¶glich. Dabei sollte man gerade hier an einen Gegencheck denken, da eine Verwechslung zu einen viel grÃ¶ÃŸeren ZeitverzÃ¶gerung in der Routine fÃ¼hrt.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- UnterstÃ¼tzung ·

Maßnahmen zum Fallbericht